Moins d'irradiation

Depuis l’introduction des interventions thérapeutiques percutanées, minimalement invasives, le nombre de ces interventions a augmenté de manière fulgurante en chirurgie vasculaire. Ainsi, les chirurgiens vasculaires ont obtenu une fonction additionnelle – celle de superviseur de l'exposition aux radiations. Ce nouveau rôle de superviseur implique à la fois de garantir la qualité du traitement et de veiller à la sécurité du patient et du personnel opératoire pendant l'intervention. Cette nouvelle fonction a pris encore plus d'importance avec l'introduction des interventions endovasculaires complexes de l'aorte.

Différentes pathologies de la crosse aortique à la bifurcation aortique peuvent désormais être traitées par des prothèses fenêtrées (FEVAR) ou ramifiée (« branched », BEVAR), sur mesure ou standardisées, par voie percutanée dans l'aine ou à partir du bras. Cela permet d'épargner aux patients le traumatisme chirurgical considérable provoqué par les grandes incisions des abords chirurgicaux classiques. Grâce à ce traitement plus doux, moins de patients requièrent un suivi postopératoire au soins intensifs, le séjour hospitalier devient plus court et une intégration plus précoce du patient dans la vie quotidienne est possible. Toutefois, l'augmentation de la complexité des interventions s'est accompagnée d'une augmentation de l'exposition aux radiations dans la salle d'opération.

Moins d’irradiation, plus de sécurité

Les directives récemment publiées par la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur la sécurité pendant l'exposition aux radiations décrivent en détail les recommandations sur la manière de minimiser le risque d'exposition pour les patients et les soignants.¹ En plus des principes ALARA (« as low as reasonably achievable ») bien connus, comme le mode low-dose de l'installation, le mode pulsé ou continu, l'optimisation de la géométrie du système, l'imagerie par fusion, etc., de nouvelles technologies sont recommandées. L'une d'entre elles est la technologie dite FORS (Fiber Optic Real Shape) de Philips Medical Systems (Nederland BV, Best, The Netherlands).

FORS est basé sur la réflexion de la lumière. Cela aide à représenter une reconstruction tridimensionnelle réelle de la position du guide et du cathéter dans l'espace. De multiples fibres optiques sont intégrées dans les guides et les cathéters spécialement conçus (image 1). Ces fibres optiques réfléchissent des ondes différentes en fonction de la manière dont le guide ou le cathéter sont manipulés. Ces mouvements sont ensuite traités par un processeur puissant puis affichés sur le moniteur sous forme d'image tridimensionnelle. Ainsi, les mouvements du guide et du cathéter peuvent être suivi en temps réel dans le corps humain sans radioscopie.

Grâce à ce que l'on appelle une imagerie de fusion, c'est-à-dire une fusion d'images avec le scanner préoperatoire ou l'angiographie peropératoire, les caractéristiques anatomiques des patients doivent être marquées comme une feuille de route. Le système FORS permet à l’opérateur de s'orienter dans le corps de manière biplanaire (image 2). Pour l'instant, FORS est employé uniquement dans quelques salles hybrides d'Europe et des États-Unis et est plutôt un complément à la radioscopie qu’un remplacement complet. Les premières expériences ont été faites lors d'interventions EVAR et périphériques.² La plus grande étude européenne, portant sur 50 cas, a montré un taux de réussite technique relativement bas de 60% lors du cathétérisme des artères viscérales, mais a pu atteindre une réduction globale de la dose de rayonnement de 65%.³

Durée opératoire plus courte

 Le nombre limité de guide et de cathéters FORS disponibles est une cause évidente de ce taux de réussite plus faible, en plus des limitations anatomiques évidentes telles que les sténoses de départ, les sorties de vaisseaux raides ou les calcifications importantes des artères cibles.³ Ces limitations anatomiques étaient également responsables des tentatives en partie infructueuses de cathétérisme des artères cibles avec le système FORS dans la plus grande étude américaine.⁴ Finalement, il a tout de même été possible de démontrer une réduction significative de la durée opératoire, de la durée de la radioscopie ainsi que du Produit Dose Surface et de l'ensemble du kerma aérien.⁴

 L'application du système FORS dépend des caractéristiques du système de fluoroscopie existant dans la salle hybride et de la volonté des parties impliquées d'initier une collaboration. A ce jour, aucun centre en Suisse n'est inclus dans le programme FORS. L'utilisation du système FORS dans le quotidien n'est pas remboursée par le DRG et est actuellement liée à une augmentation significative des coûts pour l'utilisateur. Mais à long terme, un tel système peut conduire à une réduction substantielle de l'exposition globale aux radiations. Les patients profiteront de la réduction des temps opératoires et de radioscopie, ce qui renforcera la discussion sur la prise en charge partielle des coûts par l'assurance maladie.

 Conclusion

 FORS est un développement technique intéressant ayant pour objectif de réduire l'exposition aux radiations en chirurgie vasculaire. FORS ouvre de toutes nouvelles perspectives dans le domaine de la navigation endovasculaire en offrant une visibilité dynamique du guide et du cathéter dans le corps humain sans radioscopie. Il est à espérer qu'à l'avenir, FORS s'inscrira dans la série toujours croissante des mesures de radioprotection.