La résection de la tête du pancréas préservant le duodénum

Les avantages potentiels par rapport à la pancréatoduodénectomie résident dans l'étendue moindre de la résection et la possibilité de réaliser l'intervention malgré une transformation caverneuse, vue qu’une plus grande distance par rapport à l'axe portomésentérique peut être gardée. En raison de la complexité des tissus impliqués dans la pancréatite chronique, cette chirurgie a principalement été une spécialité de la chirurgie ouverte. L'utilisation de la chirurgie robotique mini-invasive pourrait potentiellement étendre et optimiser son application, à mesure que l'expérience avec les systèmes robotiques s'accroît. Dans cette vidéo, nous présentons l'adaptation robotique de la RTPPD dans sa modification bernoise.

La pancréatite chronique (PC) est une inflammation persistante du pancréas, souvent due à un abus d'alcool [1]. D'autres causes incluent une prédisposition génétique, des maladies auto-immunes associées à l'IgG4 ou une hypertriglycéridémie. La maladie avancée conduit à une insuffisance exocrine et endocrine, associée à la malnutrition, à une diminution de la qualité de vie et aux nombreuses conséquences du diabète sucré [2]. Cependant, le symptôme principal de la PC est une douleur intense, dont le mécanisme pathologique est encore l'objet de recherches actuelles. Cela comprend un système multifactoriel impliquant l'obstruction des canaux, l'inflammation et des modifications du système nociceptif, avec une réduction du seuil de douleur et une chronicisation des douleurs [3]. Des douleurs persistantes ou des épisodes récurrentes de douleur devraient être traités chirurgicalement dès que possible pour assurer un bon résultat à long terme [4, 5]. Cependant, les risques périopératoires à court terme de l'intervention chirurgicale doivent également être pris en compte dans la prise de décision. Il a été démontré avec de bonnes preuves que la thérapie endoscopique, même en tant que concept progressif, est inférieure à long terme à la chirurgie de décompression précoce [5, 6].

Les principes fondamentaux de la technique sont une approche épargnant le parenchyme et un drainage adéquat des canaux pancréatiques et, le cas échéant, biliaires sténosés : La résection classique de la tête du pancréas préservant le duodénum selon Beger [7] implique une dissection entre la tête et la queue du pancréas au niveau de la veine porte et l'exérèse de la tête jusqu'à une ouverture suffisante du système canalaire pancréatique (voir Fig. 1a). Le canal biliaire intrapancréatique n'est ouvert qu'en cas de sténose biliaire. Le drainage est ensuite assuré par une anastomose entre une anse jéjunale et la tête pancréatique énucléée ainsi que la surface de résection de la queue. Dans la modification bernoise, la section du pancréas entre la tête et la queue est omise, ne laissant qu'une seule anastomose [8] (voir Fig. 1c). Une autre modification courante est l'élargissement de l'excision pancréatique latérale avec une ouverture parcimonieuse de la tête pancréatique (voir Fig. 1b) (Frey, [9]). Une alternative consiste en une simple pancréatojejunostomie latérale selon Partington-Rochelle (voir Fig. 1d) selon le cas individuel, l'anatomie et la localisation des obstructions. Le point commun de ces techniques est la décompression conservatrice du système canalaire pancréatique avec la création d'une pancréatojejunostomie.

Une supériorité initialement décrite de ces procédures par rapport à la pancréatoduodénectomie classique en termes de qualité de vie et de fonction endocrine [10, 11] n'a pas été confirmée récemment dans une étude multicentrique randomisée contrôlée [12]. Cependant, la pancréatoduodénectomie plus radicale est associée à un taux plus élevé de complications hémorragiques et à une durée de séjour hospitalier plus longue, et elle est anatomiquement difficile ou non réalisable pour certains patients [13–15].

Le développement de la RTPPD vers une opération mini-invasive ne s'est pas généralisé avec la laparoscopie conventionnelle [16–18]. Cependant, avec la disponibilité croissante des systèmes robotiques et l'expérience accrue avec ceux-ci, une possibilité prometteuse d'optimisation de la technique émerge [19]. Dans cette vidéo, nous souhaitons présenter la technique de la RTPPD robotique dans sa modification bernoise.

Méthode

Nous utilisons un système DaVinci Xi de la société Intuitive Surgical, Inc. (Sunnyvale, USA). Le positionnement du patient est similaire à celui décrit pour la pancréatoduodénectomie robotique [20], en position française avec les jambes écartées et une élévation du torse de 15 à 20°. L'assistant se place entre les jambes du patient, et les trocarts sont positionnés sur une ligne légèrement oblique, partant de l'hypochondre gauche jusqu'au milieu de l'abdomen droit, croisant la ligne médiane à une distance de 22 cm du xiphoïde (voir Fig. 2).

Après l'entrée dans l'abdomen, l'accès à la bourse omentale est réalisé par l'ouverture à droite du ligament gastrocolique. Après mobilisation de l'angle colique droit, la manœuvre de Kocher est effectuée. L'artère et la veine de l'arcade gastroépiploïque droite sont sectionnées après la mise en place de clips. La dissection se poursuit vers le bas après la libération des adhérences dans la bourse et l'exposition de la face antérieure de la tête du pancréas. La dissection du mésocôlon est souvent difficile en raison des adhérences post-inflammatoires et doit être réalisée avec soin. Sur le bord inférieur du pancréas, la mobilisation du processus uncinatus est effectuée jusqu'à l'exposition de la veine mésentérique supérieure (VMS) (voir Fig. 3a). Les veines du pancréas convergentes sont sectionnées à l'aide d'un scellant de vaisseaux (Vessel Sealer, Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, USA) et de clips. L'exposition du bord supérieur du pancréas se fait à travers le petit épiploon après une lymphadénectomie de l'artère hépatique. Nous ligaturons l'artère gastroduodénale après avoir vérifié le maintien d'un bon pouls sur l'artère hépatique, à l'aide de clips Hem-o-Lok, pour réduire les saignements (voir Fig. 3b).

Une localisation précise des canaux dilatés est effectuée par échographie peropératoire (voir Fig. 3c). Des sutures simples ou en Z avec du fil Prolene 5-0 sont utilisées pour réduire les saignements et marquer les limites de résection dans la tête et le corps du pancréas (voir Fig. 3d). L'excision du tissu inflammatoire est réalisée à l'aide de ciseaux monopolares jusqu'à ce que les canaux soient suffisamment ouverts et que la tête du pancréas soit correctement énucléée. Le contrôle est assuré par échographie peropératoire. Si nécessaire, une autre excision peut être effectuée immédiatement. De plus, nous administrons de l'indocyanine (ICG) par voie intraveineuse en début d'anesthésie pour mieux localiser le canal biliaire dans la tête du pancréas et, selon les besoins, le préserver ou l'ouvrir en cas de sténose (voir Fig. 3e–f). Le système canalaire ouvert est ensuite fixé au bord du parenchyme par plusieurs sutures simples PDS 5-0 et 4-0 pour garantir une ouverture et un drainage à long terme (voir Fig. 3g). Enfin, le système canalaire est lavé à l'aide d'un drain de Robinson introduit dans le canal, et les concrétions intraductales sont entièrement retirées.

Après avoir exclu toute malignité dans l'exérèse par un examen extemporané peropératoire, nous commençons la reconstruction : 30 cm après le ligament de Treitz, nous sectionnons une anse jéjunale à l'aide d'une agrafeuse linéaire et la faisons passer transmesocoliquement jusqu'au pancréas. La pancréatojejunostomie est réalisée sous forme d'une anastomose latéro-latérale avec une suture continue en double rangée, adaptée à l'étendue de l'exérèse (voir Fig. 3h). Le matériel de suture utilisé est un fil V-Loc 4-0 ou Stratafix. L'anastomose au pied de la boucle est réalisée 40 à 50 cm plus en aval à l'aide d’une agrafeuse linéaire. Une cholécystectomie est réalisée de manière standard dans le cadre de l'intervention et peut, si nécessaire, être utilisée pour une exploration ou une visualisation des voies biliaires via le canal cystique.

Dans la vidéo, nous présentons le cas d'une patiente de 54 ans souffrant de pancréatite chronique d'origine éthylique. Au moment de la consultation chirurgicale, la patiente souffrait depuis deux ans de poussées douloureuses de plus en plus fréquentes et intenses. De plus, une insuffisance exocrine était présente. Le concept thérapeutique conservateur antérieur, comprenant cinq poses de stent dans le canal pancréatique, n'a apporté aucun effet durable significatif. Plus récemment, une sténose du canal cholédoque intrapancréatique (DHC) a été observée, nécessitant la pose d'un stent. Le scanner préopératoire a confirmé une dilatation du canal pancréatique à 8 mm avec des concrétions intraductales en amont. L'indication à la résection de la tête du pancréas avec conservation du duodénum a été posée par consensus interdisciplinaire.

Peropératoirement, la dilatation du canal s'étendant jusqu'à la jonction corporelle a été confirmée, justifiant une exérèse de la tête avec une ouverture latérale modérément élargie du canal. La visualisation du canal biliaire intrapancréatique par ICG n'était pas possible en raison du stent en place, mais l'échographie peropératoire a permis une identification claire et une ouverture du canal. Une perte sanguine significative a pu être évitée.

Postopératoirement, la patiente s'est rétablie rapidement, avec une mobilisation dès le deuxième jour postopératoire au-delà de l'étage hospitalier, et une analgésie opioïde nécessaire avant l’intervention a pu être interrompue avant la sortie. Le congé a été retardé jusqu'au 10e jour postopératoire en raison d'une fistule lymphatique, qui a complètement régressé pendant le séjour hospitalier grâce à un traitement diététique. L'analyse histologique finale a révélé le diagnostic attendu d'inflammation chronique sans malignité.

Conclusion

La RTPPD robotique est réalisable et appropriée chez des patients sélectionnés. Les patients bénéficient d'une mobilisation rapide et d'une réduction précoce des douleurs. Une évaluation en termes de taux de complications, de durée opératoire et de résultats fonctionnels par rapport à la technique ouverte conventionnelle est la prochaine étape pour l'établissement généralisé de cette méthode.