Cette ligne directrice est régulièrement mise à jour sur la base des publications actuelles d'études pertinentes et de nouvelles découvertes selon l'approche d'une «Living Guideline » (1–3). La quatrième version actuelle a été publiée en juin 2023 et est valable pour un maximum de quatre ans. Dans l'espace européen et en Suisse, les lignes directrices de l'ESMO sont également pertinentes, une version mise à jour de cette ligne directrice européenne a été publiée en 2022 (4). Dans cet article, nous résumons les changements les plus importants des dernières années qui sont pertinents pour la chirurgie (voir aussi Chevallay et al., Rev Med Suisse, 2023 (5)).
Les lignes directrices S3 allemandes sont des recommandations et instructions cliniques basées sur des preuves, développées par des groupes d'experts pour assurer des soins médicaux de haute qualité. Ces lignes directrices sont un outil d'assurance qualité médicale. L'histoire de ces lignes directrices remonte aux années 1990, lorsque le concept de la médecine fondée sur des preuves (« evidence based medicine », EBM) a pris de l'importance dans le monde entier. L'EBM repose sur des connaissances scientifiques et des études cliniques comme base pour les décisions médicales et les recommandations de traitement. Pour mettre en œuvre ces principes dans la médecine allemande, les lignes directrices S3 ont été développées. La désignation "S3" représente le plus haut niveau de développement des lignes directrices en Allemagne et signifie que les lignes directrices sont basées sur une analyse complète des preuves scientifiques actuelles. Elles sont élaborées par des groupes d'experts interdisciplinaires composés de spécialistes du domaine concerné qui évaluent soigneusement les résultats de recherche et les études disponibles. Les lignes directrices sont régulièrement mises à jour pour refléter l'état actuel de la recherche.
Diagnostic préopératoire
Tous les patients présentant une dysphagie nouvellement apparue, des saignements gastro-intestinaux ainsi qu'une perte de poids et/ou d'appétit doivent subir une endoscopie précoce du tractus digestif supérieur. Concernant le diagnostic complémentaire, les changements suivants ont été adoptés :
- L'endosonographie s'est avérée extrêmement utile pour une évaluation plus précise de la catégorie T ainsi que pour le N-staging local et devrait faire partie du staging chez les patients avec une intention thérapeutique curative.
- La tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) est recommandée pour la recherche de métastases dans les tumeurs cT2–4 et cN+. La laparoscopie diagnostique est importante pour les adénocarcinomes de la jonction œsophagogastrique (AEG) afin d'exclure les métastases hépatiques ou péritonéales dans les catégories cT3/cT4.
- Pour les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage, la détermination de l'expression PD-L1 par immunohistochimie (IHC) est un biomarqueur prédictif validé pour l'immunothérapie et devrait donc être réalisée (6).
L'évaluation d'une « rémission complète » après traitement néoadjuvant d'une tumeur n'est pas possible avec suffisamment de sécurité avec les méthodes d'examen actuelles. Les changements post-thérapeutiques tels que les nécroses ou les cicatrices et les facteurs inflammatoires locaux peuvent conduire à des résultats faussement positifs (7). Des études randomisées contrôlées sont en cours pour déterminer le rôle de la surveillance active chez ces patients (SANO, SAKK PRODIGE 32, ESORES).
Lorsqu'un stent métallique auto-expansible (SEMS) est en place, une radiothérapie percutanée simultanée doit être évitée, car elle est associée à un taux accru de complications. Dans une étude rétrospective avec 997 patients, la radiochimiothérapie s'est avérée être le seul facteur de risque pour une complication associée au stent (8). Il semble en résulter un taux significativement plus élevé de fistules (9).
Traitement chirurgical
La chirurgie reste l’élément central du traitement curatif du cancer de l'œsophage localement avancé et résécable (cT2-T4a ou cN1-3), bien que, en particulier pour les carcinomes épidermoïdes, une radiochimiothérapie définitive avec surveillance et une œsophagectomie de sauvetage nécessaire pour le contrôle local de la tumeur soient également une option (4). De plus, il est recommandé que la chirurgie soit effectuée dans des centres spécialisés. Pour les carcinomes épidermoïdes et adénocarcinomes dans le tiers moyen et distal de l'œsophage, l'œsophagectomie transthoracique subtotale avec lymphadénectomie à 2 champs est la méthode de traitement préférée. Pour les adénocarcinomes de la jonction œsophagogastrique de type III, l'œsophagectomie transhiatale élargie totale avec résection distale de l'œsophage est recommandée. Le type II AEG peut être traité soit par gastrectomie totale, œsophagectomie subtotale transthoracique ou œsophagectomie subtotale abdominocervicale transhiatale, en fonction de l'infiltration tumorale. Actuellement, la majorité des centres préfèrent une œsophagectomie subtotale avec une résection gastrique proximale (Figure 1).
Résections limitées
Dans les cas de tumeurs AEG cT1 (éventuellement cT2) cN– sans constellation de risques (G1, G2, type intestinal, pas de carcinome à cellules en bague à chaton ou "carcinome mal cohésif"), une résection limitée peut suffire. Des données du Japon indiquent ici un taux très faible de métastases lymphatiques de seulement 1–2 % pour les tumeurs AEG de moins de 4 cm de diamètre au niveau de l'estomac distal (10). Des données à court terme d'une étude randomisée sur cette question en Corée sont déjà disponibles et des données oncologiques à long terme fourniront plus d'informations (11). Actuellement, aucune étude ne prouve cependant une amélioration de la qualité de vie avec des résections limitées par rapport à une résection classique.
Techniques mini-invasives
Il y a eu un ajustement des lignes directrices pour les procédures mini-invasives, y compris les procédures hybrides (laparoscopie et thoracotomie) et les procédures totalement mini-invasives avec technologie robotique. Elles ont des avantages clairs sur la chirurgie ouverte en raison d'un taux inférieur de complications postopératoires et sont désormais clairement recommandées. En matière de critères d'évaluation oncologiques tels que les marges de résection libres, le nombre de ganglions lymphatiques prélevés et la survie, les résultats semblent au moins ne pas être inférieurs à ceux de la chirurgie ouverte (12, 13). Cependant, l'œsophagectomie totalement mini-invasive présente un taux plus élevé d'insuffisance anastomotique.
Oligométastases
En cas de détection préopératoire de métastases à distance, aucune opération ne doit être réalisée. En cas de découverte intraopératoire de métastases à distance très limitées, auparavant inconnues, celles-ci peuvent être reséquées en même temps que la tumeur primaire. Dans l'étude AIO-FLOT 3, le petit groupe de patients avec des tumeurs AEG métastasées de manière limitée a bénéficié d'une résection de la tumeur et des métastases après une chimiothérapie néoadjuvante (14). D'autres données prospectives ainsi que les résultats de l'étude randomisée RENAISSANCE fourniront ici des informations supplémentaires (15).
Traitement postopératoire
Après une résection de l'œsophage, une nutrition entérale doit être commencée dans les 24 heures en raison du risque métabolique, si l'état clinique du patient le permet. Une supplémentation parentérale peut être recommandée si moins de 50 % de l'apport énergétique peut être administré par voie entérale. Les avantages d'une nutrition entérale ont été démontrés dans plusieurs méta-analyses en termes de réduction des taux d'infection, de la durée du séjour à l'hôpital et même de la mortalité (16).
Si, après une radiochimiothérapie néoadjuvante et une résection R0 d'un cancer œsophagien, un résidu tumoral est encore détectable histologiquement dans la pièce de résection (≥ ypT1 ou ≥ ypN1), une immunothérapie adjuvante doit être réalisée. L'étude Checkmate 577 a montré un doublement de la survie sans récidive lorsque les patients ont été traités postopératoirement pendant un an avec un iCheckpoint-Inhibitor (17).
Ce résumé offre un aperçu des recommandations et développements les plus importants dans les directives concernant le traitement chirurgical des carcinomes de l'œsophage.
Image 1: Algorithme de traitement pour le cancer de l'œsophage et de la jonction œsogastrique réséctable.
Violet : catégories ou stratifications générales ; Rouge : Chirurgie ; Bleu : thérapie anticancéreuse systémique ; Turquoise : combinaison de traitements ou autres thérapies systémiques ; Blanc : autres aspects du traitement.
a) Selon les critères de résection endoscopique.
b) Pour les patients qui ne sont pas opérables ou qui refusent une opération, la radiochimiothérapie combinée est supérieure à la radiothérapie seule.
c) Les preuves suggèrent que la radiochimiothérapie néoadjuvante suivie d'une opération et la radiochimiothérapie définitive sont également efficaces en termes de survie globale. La chirurgie de l'œsophage ne doit être effectuée que dans des centres expérimentés (à haut volume).
d) Des preuves suffisantes soutiennent l'utilisation de la chimiothérapie périopératoire ainsi que de la radiochimiothérapie néoadjuvante. Ces deux standards peuvent être recommandés avec le même niveau de preuve et degré de recommandation.
e) Ceci est optionnel en cas de réponse incomplète à la radiochimiothérapie ou en cas de récidive locale et ne doit être réalisé que chez des patients sélectionnés et dans des centres expérimentés.
f) Avec tumeur résiduelle vitale dans la pièce de résection.
- Hölscher AH, Gockel I, Porschen R. [Updated German S3 guidelines on esophageal cancer and supplements from a surgical perspective]. Chirurg. 2019 May;90(5):398–402.
- Porschen R, Langer T, Leeuwen P van. Leitlinienreport der S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. Z Gastroenterol. 2023 Jun;61(6):e308–46.
- Langer T. Konsultationsfassung Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. 2023;
- Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, Leong T, Lordick F, Nilsson M, et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):992–1004.
- Chevallay M, Brasset C, Marcelis J, Toso C, Jung M, Mönig SP. [Esophageal cancer: standards and innovations in multidisciplinary treatment]. Rev Med Suisse. 2023 Jun 14;19(831):1169–74.
- Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, Hui R, Csőszi T, Fülöp A, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1823–33.
- Eyck BM, Onstenk BD, Noordman BJ, Nieboer D, Spaander MCW, Valkema R, et al. Accuracy of Detecting Residual Disease After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2020 Feb;271(2):245–56.
- Reijm AN, Didden P, Schelling SJC, Siersema PD, Bruno MJ, Spaander MCW. Self-expandable metal stent placement for malignant esophageal strictures - changes in clinical outcomes over time. Endoscopy. 2019 Jan;51(1):18–29.
- Lu YF, Chung CS, Liu CY, Shueng PW, Wu LJ, Hsu CX, et al. Esophageal Metal Stents with Concurrent Chemoradiation Therapy for Locally Advanced Esophageal Cancer: Safe or Not? Oncologist. 2018 Dec;23(12):1426–35.
- Yamashita H, Seto Y, Sano T, Makuuchi H, Ando N, Sasako M, et al. Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma. Gastric Cancer. 2017 Mar 1;20(1):69–83.
- Hwang SH, Park DJ, Kim HH, Hyung WJ, Hur H, Yang HK, et al. Short-Term Outcomes of Laparoscopic Proximal Gastrectomy With Double-Tract Reconstruction Versus Laparoscopic Total Gastrectomy for Upper Early Gastric Cancer: A KLASS 05 Randomized Clinical Trial. Journal of Gastric Cancer. 2022 Apr 1;22(2):94–106.
- Mariette C, Markar SR, Dabakuyo-Yonli TS, Meunier B, Pezet D, Collet D, et al. Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer. New England Journal of Medicine. 2019 Jan 10;380(2):152–62.
- van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, Schippers C, Brosens LAA, Joore HCA, et al. Robot-assisted Minimally Invasive Thoracolaparoscopic Esophagectomy Versus Open Transthoracic Esophagectomy for Resectable Esophageal Cancer: A Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 2019 Apr;269(4):621.
- Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, Illerhaus G, Martens UM, Stoehlmacher J, et al. Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol. 2017 Sep 1;3(9):1237–44.
- Al-Batran SE, Goetze TO, Mueller DW, Vogel A, Winkler M, Lorenzen S, et al. The RENAISSANCE (AIO-FLOT5) trial: effect of chemotherapy alone vs. chemotherapy followed by surgical resection on survival and quality of life in patients with limited-metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction – a phase III trial of the German AIO/CAO-V/CAOGI. BMC Cancer. 2017 Dec 28;17:893.
- Berkelmans GHK, Fransen LFC, Dolmans-Zwartjes ACP, Kouwenhoven EA, van Det MJ, Nilsson M, et al. Direct Oral Feeding Following Minimally Invasive Esophagectomy (NUTRIENT II trial): An International, Multicenter, Open-label Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2020 Jan;271(1):41–7.
- Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, Zander T, Van Cutsem E, Piessen G, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. New England Journal of Medicine. 2021 Apr 1;384(13):1191–203.
