Journal Club by SWISS / KNIFE

Contexte

Le bypass gastrique en Roux-en-Y (RYGB) est une intervention bariatrique fréquemment réalisée, avec un profil de risque relativement faible. Cependant, certaines personnes développent des complications à long terme, rendant nécessaires des interventions de révision pouvant aller jusqu’à une restauration complète de l’anatomie normale (« reversal » du RYGB). Malheureusement, les données concernant les indications, les techniques chirurgicales et les résultats après une réversion du RYGB sont limitées.

Bien que la réversion du RYGB soit techniquement réalisable par laparoscopie [1], il n'existe pas de standard établi concernant les indications et l’approche chirurgicale. Différentes stratégies de reconstruction de l’anatomie après un RYGB (Figure 1 A-C) ont été décrites, incluant l’utilisation d’une agrafeuse linéaire ou circulaire, ainsi que la possibilité de réaliser une suture manuelle pour la gastrogastrostomie. De plus, la résection de l’anse de Roux ou la préservation de la jéjunojéjunostomie sont également des options envisageables.

Méthodes

L’analyse repose sur des données rétrospectives collectées dans 19 centres de référence en chirurgie bariatrique à travers le monde [2]. L’étude inclut 48 patient·e·s ayant bénéficié d’une réversion élective du RYGB entre 2010 et 2024, avec un suivi postopératoire d’au moins 90 jours. Les données préopératoires des patient·e·s ainsi que les résultats à court et long terme ont été analysés, incluant les taux de complications et l’évolution du poids.

Résultats

L’analyse a révélé que les indications pour une réversion du RYGB étaient les suivantes : syndrome de dumping (33,3 %), perte de poids excessive (29,2 %), ulcère anastomotique (14,6 %), malabsorption (12,5 %) et douleurs abdominales (10,4 %). Au cours de la première année postopératoire, le taux de complications était de 50 %, dont 16,7 % de complications sévères (grade III-IV de la classification de Clavien-Dindo) et un taux de mortalité de 2 %.

Chez les patient·e·s ayant bénéficié d’une réversion complète du RYGB avec restitution de l’anatomie normale, une prise de poids moyenne correspondant à 18 % du BMI initial a été observée. La majorité des patient·e·s ont néanmoins réussi à maintenir leur BMI en dessous du seuil de l’obésité sévère durant la première année postopératoire. L’analyse détaillée des sous-groupes en fonction de l’indication de la réversion a montré que la prise de poids la plus importante était observée chez les patient·e·s présentant des douleurs abdominales, un syndrome de dumping ou un ulcère anastomotique (Figure 2).

Discussion

La réversion du bypass gastrique en Roux-en-Y est une intervention rare, techniquement réalisable, mais associée à une morbidité accrue. En particulier, le taux de conversion vers une chirurgie ouverte (>8 %) ainsi que le taux de complications graves (CDC >III, près de 20 %) sont des éléments notables. Une évaluation interdisciplinaire rigoureuse est essentielle, car la plupart des patient·e·s ayant recours à cette chirurgie ont déjà subi plusieurs procédures de révision chirurgicales ou endoscopiques, ainsi que des traitements médicamenteux infructueux.

En revanche, les craintes d’une prise de poids immédiate, comme cela a été observé chez des patient·e·s ayant arrêté un traitement médicamenteux ou après le retrait d’un anneau gastrique, ne se sont pas confirmées. L’analyse de cette étude a montré que les patient·e·s ayant bénéficié d’une réversion du RYGB ont réussi à maintenir leur BMI sous le seuil de l’obésité sévère même un an après l’opération.

Les raisons de cette observation sont probablement multiples. Elles pourraient être liées à une satiété précoce induite par la distension du néo-estomac, ainsi qu’à une modification de l’absorption des nutriments et des signaux intestinaux, en raison d’un intestin grêle plus court lorsque l’anse de Roux a été réséquée lors de l’intervention. De plus, l’adoption d’un mode de vie plus sain, caractérisé par des habitudes alimentaires modifiées et une activité physique régulière, pourrait également limiter la prise de poids excessive.

La plus faible prise de poids a été observée chez les patient·e·s ayant souffert de malabsorption (environ 21 %), tandis que celles et ceux opérés pour un syndrome de dumping ont repris jusqu’à 32 % de leur poids initial. Cette observation soutient l’hypothèse selon laquelle la perception postprandiale des nutriments et la régulation du comportement alimentaire permettent, chez certain·e·s patient·e·s, de limiter efficacement l’excès de consommation calorique. La prise de poids légèrement plus importante observée dans les groupes présentant des douleurs abdominales et des ulcères anastomotiques semble également logique : une fois les symptômes soulagés, l’aversion à l’alimentation orale disparaît, favorisant ainsi un apport calorique accru.

Malgré la collecte de données internationales, la taille de la cohorte de 48 patient·e·s reste relativement faible, ce qui limite la portée des conclusions, notamment pour les événements rares. De plus, plusieurs informations essentielles font défaut, telles que la technique chirurgicale précise, la longueur résiduelle de l’intestin grêle, l’état nutritionnel périopératoire, la qualité de vie subjective des patient·e·s, ainsi que leur niveau de douleur pré- et postopératoire. Ces éléments seraient pourtant précieux pour mieux comprendre les risques et bénéfices d’une réversion chirurgicale, et soulignent l’importance de futurs essais prospectifs sur cette population de patient·e·s aux pathologies complexes [3].