En tant que l'un des premiers chirurgiens au monde, Eugen Bircher a réalisé des arthroscopies sur des patients à l'hôpital cantonal d'Aarau (KSA) dans les années 1920. Il espérait ainsi pouvoir mieux détecter les lésions méniscales(1). Après la Seconde Guerre mondiale, il y a eu un développement rapide des instruments chirurgicaux, et en 1957, Watanabe a publié le premier atlas de l'arthroscopie(2). De nos jours, l'arthroscopie est un outil essentiel pour tout chirurgien du système locomoteur, et particulièrement au niveau des grandes articulations, nous ne pouvons guère nous en passer en raison de ses possibilités diagnostiques et thérapeutiques. Même le poignet a pu bénéficier ces dernières décennies des nombreuses avancées des techniques arthroscopiques(3). Après s'être établie comme la norme en matière de diagnostic des lésions du complexe fibrocartilagineux triangulaire (CFCT), la valeur de l'arthroscopie du poignet dans le traitement des fractures du radius distal a pu être démontrée dès les années 1990 (4,5). En Europe, ces techniques opératoire du poignet ont été développées, et en 2007, del Piñal a décrit l'arthroscopie sèche dans le traitement des fractures du radius distal (6,7).
Le traitement chirurgical des fractures radiales intra-articulaires peut représenter un défi malgré les récentes avancées des implants palmaires. L'imagerie intraopératoire de la surface articulaire radiale suggère, avec l'amplificateur de brillance, des décalages et des déhiscences plus petits en comparaison à l'objectivation par arthroscopie(8). De plus, les fractures intra-articulaires multifragmentaires ne peuvent souvent pas être réduites anatomiquement par ligamentotaxie. Les fragments intermédiaires libres ou les fragments dits « die punch » ne sont également pas suffisamment délimités sous l'amplificateur de brillance lors de l'intervention. Par ailleurs, la rééducation précoce fonctionnelle désormais établie comme standard après ostéosynthèse par plaque exige que les blessures concomitantes significatives telles que les lésions du ligament scapho-lunaire (SL) soient diagnostiquées et traitées de manière précoce et fiable.(9,10).
Au KSA, un concept interdisciplinaire pour le traitement assisté par arthroscopie des fractures du radius entre les disciplines de la traumatologie/orthopédie et de la chirurgie de la main a fait ses preuves. Nous souhaitons faire part de nos premières expériences positives dans cet article, présenter des exemples et exposer la littérature actuelle.
Concept
La clinique d'orthopédie et de traumatologie au KSA occupe une fonction de centre dans la région du plateau suisse en tant qu'une parmi les douze cliniques HSM à l'échelle nationale, accueillant annuellement près de 300 patient.e.s polytraumatisé.e.s. Des équipes spécialisées dans les articulations et une équipe de traumatologie traitent, comme dans la plupart des hôpitaux suisses, un large spectre de cas aigus et électifs. La clinique de chirurgie plastique et de chirurgie de la main est divisée en deux spécialités. Dans les deux disciplines, à l'exception de la chirurgie des brûlures HSM, l'ensemble du spectre de la spécialité est couvert.
Pour réduire les dislocations secondaires et les malunions, ainsi que pour traiter simultanément les blessures associées, un concept interdisciplinaire pour la prise en charge commune des fractures du radius a été développé. Les fractures simples, extra-articulaires du radius sont initialement prises en charge par la traumatologie/orthopédie, et la chirurgie de la main est sollicitée en cas de blessures associées pertinentes. Les fractures intra-articulaires sont évaluées selon une approche interdisciplinaire après un diagnostic CT obligatoire, avec la détermination de la procédure opératoire. Une classification basée sur la CT, utilisant les fragments clés, s'est avérée utile pour planifier la prise en charge(11). Lorsqu'une intervention chirurgicale est indiquée, cela implique que des capacités opératoires planifiables, ainsi qu'un médecin cadre expérimenté de chaque clinique soient disponibles.
Un aperçu des fractures distales du radius qui peuvent bénéficier d'une prise en charge assistée par arthroscopie a été publié dans un travail issu d'Innsbruck(12). Un aperçu des indications actuelles, adaptés par nos soins:
Fracture intra-articulaires | Lésions CFCT | Lésion ligamentaires (SL / LT) |
|---|---|---|
Fragments centraux impactés, dits « die punch ».
| Instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale après ostéosynthèse
| Ligne de fracture sagittale au niveau de l'intervalle SL (type Chauffeur)
|
Lignes de fracture sagittales ou coronales avec de plus grands fragments
| Type Galeazzi avec perte de la hauteur radiale (> 6 mm)
| Intervalle SL pathologique lors de la fluoroscopie intraopératoire
|
Incongruence du Sigmoid Notch | Prédicteurs radiologiques d'une instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale:
| Lésions «Lesser-Arc»
|
Exemples de cas
Premier cas
Patient d'environ 40 ans présentant une fracture intra-articulaire avec un grand fragment du processus styloïde du radius (#) et un fragment « die punch » (*) dans la fosse lunatum (Image 1A et 1B). Après réduction, une congruence articulaire de la colonne ulnaire, respectivement du Sigmoid Notch, a pu être confirmée par une évaluation arthroscopique (Image 1C). L'avulsion périphérique du fragment du processus styloïde de l'ulna n'a pas laissé présager d'instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale. Cependant, une petite lésion centrale du CFCT (type 1A selon Palmer) a été observée. Après consolidation osseuse de la fracture (Image 1D), une infiltration thérapeutique du CFCT a pu être réalisée avec succès pour traiter des douleurs ulnaires persistantes.
Image 1
Deuxième cas
Patient de 68 ans avec une fracture-luxation palmaire et pose initiale d'un fixateur externe (Image 2A et 2B). Les coupes sagittales montrent un fragment « die punch » (*) et un fragment clé palmaire (+). Une ostéosynthèse par plaque palmaire a été réalisée avec fixation au manche et fixation provisoire de la colonne ulnaire. Une arthroscopie subséquente a permis de repositionner le fragment intermédiaire (*) (Image 2C) à l'aide d'un crochet palpateur et de rétablir une surface articulaire congruente avec le fragment palmaire (+) et la surface articulaire dorsale intacte grâce à la fixation définitive de la colonne ulnaire. Fixation de la colonne radiale sous contrôle arthroscopique. Enfin, le petit fragment du processus styloïde du radius a été fixé avec une vis CCS supplémentaire en raison de sa petite taille (Image 2D).
Image 2
Discussion
La prise en charge arthroscopique des fractures intra-articulaires du radius s'est établie au KSA comme une opération interdisciplinaire offrant plusieurs avantages. En intraopératoire, les décalages et les déhiscences pertinents peuvent être quantifiés précisément avec le crochet palpateur, réduits et fixés sous vision directe. Les contrôles postopératoires par CT, auparavant nécessaires pour les lésions complexes ou en cas de doute sur la position des vis intra-articulaires, ne sont plus requis pour les fractures traitées arthroscopiquement. Le crochet palpateur permet de vérifier la fixation des fragments et de diagnostiquer les lésions associées des ligaments SL et LT, et, si nécessaire, de les traiter lors de la même intervention. De plus, la vérification de la congruence du Sigmoid Notch et l'évaluation et le traitement des lésions du CFCT se sont avérés efficaces selon notre expérience. Aussi, concernant les douleurs résiduelles du côté ulnaire durant la période de rééducation, nous avons pu traiter les patients de manière ciblée (voir cas 1).
Il est néanmoins important de souligner les recommandations de l'AAOS/ASSH, qui citent une « preuve modérée » indiquant qu'une arthroscopie supplémentaire ne présente pas d'avantage dans le traitement des fractures distales du radius (13). Une des rares études contrôlées randomisées disponibles n'a montré aucune différence entre une ostéosynthèse palmaire assistée par arthroscopie et une assistée par amplificateur de brillance (14). Une méta-analyse de 2022 a montré une différence significative en faveur de l'ostéosynthèse palmaire avec support d'arthroscopie concernant le décalage articulaire postopératoire (15). Selon la littérature actuelle, d'autres études sont certainement nécessaires pour examiner les avantages et les inconvénients d'une prise en charge des fractures assistée par arthroscopie.
Concernant les blessures associées, une revue systématique a montré que les lésions du ligament SL pouvaient être détectées dans 41 % des cas, dont 76 % étaient de grade I ou II de Geissler et 24 % de grade III ou IV (16). La littérature actuelle révèle que l'arthroscopie permet de diagnostiquer plus tôt les lésions nécessitant un traitement, mais il reste incertain à partir de quel stade elles doivent être traitées. Une étude de 2015 n'a montré aucune différence à long terme entre les lésions du ligament SL de grade I/II non traitées et celles de grade III, les lésions de grade IV n'ayant pas été examinées(17). Une publication récente recommande une immobilisation simple pour les lésions de grade I et II après une ostéosynthèse par plaque, et un traitement chirurgical pour les lésions de grade IV ou dans la sous-classification IIIC de l'EWAS (10). Dans la méta-analyse sus-mentionnée, les lésions du CFCT ont également été détectées dans 48 % des cas, les lésions centrales et ulnaires étant les plus fréquentes. Après stabilisation d'une fracture du radius, le traitement des lésions du CFCT est effectué selon leur classification(9). Des études supplémentaires sont nécessaires pour apporter plus de preuves sur quelles lésions devraient être traitées directement.
Au cours des dernières décennies, il y a eu une augmentation significative du traitement chirurgical des fractures distales du radius. Une étude danoise récente indique, comme en Suisse, une augmentation de l'incidence des fractures distales du radius de 20 % chez une population vieillissante (18). Parallèlement, la part des fractures du radius traitées chirurgicalement est passée de 8 % en 1997 à 24 % en 2018, sans différence notable entre les groupes d'âge de 18-64 ans et de 65 ans et plus au cours de la période d'étude. En revanche, une méta-analyse de 2023 a révélé que les patients âgés de plus de 80 ans ne pouvaient pas s'attendre à une amélioration clinique significative après une chirurgie pour des fractures intra-articulaires(19). Les lignes directrices actuelles notent un manque de données suffisantes pour la fixation chirurgicale chez les patients non gériatriques (13). Une évaluation critique de la publication largement citée de 1986 par J. Jupiter montre également que les preuves à long terme concernant les fractures intra-articulaires du radius restent limitées(20).
Les limites de l'ostéosynthèse palmaire assistée par arthroscopie des fractures distales du radius incluent typiquement des types de fractures avec de petits fragments dorsaux multifragmentaires ou de grandes zones d'impression/défaut(11). Lorsque ces fragments ne peuvent pas être suffisamment fixés par voie palmaire, une ostéosynthèse dorsale (supplémentaire) s'est avérée être une méthode sûre et simple(21). L'arthrotomie dorsale permet une réduction anatomique des fractures plus complexes sous vision directe et un soutien de la surface articulaire.
Bien que la recommandation pour la prise en charge assistée par arthroscopie des fractures distales du radius n'ait pas pu démontrer une preuve de niveau 1 jusqu'à présent, les avantages de cette technique, qui présente peu de complications, prévalent à notre avis. Les contraintes organisationnelles pour planifier l'intervention et le temps opératoire additionnel de 20 à 30 minutes pour l'arthroscopie sont des inconvénients que nous sommes prêts à accepter. Grâce à une connaissance approfondie de la littérature actuelle et à la maîtrise de différentes techniques opératoires, il est possible d'offrir le meilleur traitement possible à chaque patient.e (9). De plus, l'arthroscopie reste le standard pour le diagnostic des lésions des tissus mous associées. Les lésions des ligaments SL et LT ainsi que les lésions du CFCT peuvent ainsi être diagnostiquées précocement et traitées de manière appropriée si nécessaire.
Conflits d'intérêts
Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêts à déclarer.
- Bircher, E. Die Arthroendoskopie. Zentralbl Chir. 1921;(48):1460–1.
- Watanabe M. Atlas of Arthroscopy. 1957.
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