42 h + 4 h : Tentative d'une analyse globale

Examen de la demande et des justifications

Actuellement, l'Association suisse des médecins-assistant.e.s et chef(fe)s de clinique (ASMAC) ainsi que certains politiciens cantonaux demandent de limiter le temps de travail hebdomadaire à 42 heures, plus 4 heures de formation continue structurée (42+4). Dans le canton de Zurich, cette mise en œuvre devrait être liée aux mandats de prestation pour les hôpitaux, c'est-à-dire qu'un hôpital qui n'implémente pas ce système ne reçoit pas de mandats de prestation et ne peut donc pas facturer.

 Diverses justifications pour cette demande sont avancées : changement des priorités de la génération Z (nées entre 1996-2012) en faveur de la « vie » et moins du « travail », enquêtes auprès des médecins assistant.e.s montrant une surcharge de travail (ces plaintes étant exprimées en raison du non-respect des 50 heures) et étudiant.e.s envisageant d'abandonner leurs études en raison des mauvaises conditions de travail dans les hôpitaux.

 Il est intéressant de noter que la demande manque de propositions concrètes de mise en œuvre. Seule la réduction des tâches administratives est mentionnée, ce qui est très généralisé.

 Fondamentalement, la demande de la jeune génération est tout à fait compréhensible. Le travail ou la profession n'est plus une vocation, et la vie privée et sociale prend une place plus importante qu'elle ne le faisait pour nous, génération X (nés entre 1965-1980) ou baby-boomers (nés entre 1946-1964). La profession de médecin a également changé socialement. Il y a une attitude critique de la population et de la politique, une méfiance croissante envers la performance médicale et la perception que les médecins sont largement des prestataires de services ordinaires. Par conséquent, il est compréhensible que la volonté de voir la profession médicale comme une vocation et de se sacrifier diminue. Et personne ne dit vraiment « merci » non plus. Sans aucun doute, une très bonne formation continue peut être assurée avec 42+4, à condition que l'environnement externe et les structures soient adéquats.

 Malheureusement, l'ASMAC tente une fois de plus d'obtenir un changement par des revendications conflictuelles, au lieu de se joindre à nous, les médecins-chef.fe.s et cadres, pour trouver des solutions. Cela peut sembler paradoxal, mais la plupart des médecins cadres se soucient des assistant.e.s, nous voulons former et nous nous efforçons (d'accord, parfois plus, parfois moins) de former la jeune génération pour qu'elle devienne des médecins compétents. La bonne voie serait de créer un groupe de travail, soit via les sociétés professionnelles, soit directement via les médecins-chef.fe.s - interdisciplinaire, objectif, constructif, une collaboration et non une opposition. L'ASMAC devrait également travailler avec nous dans un esprit de consensus. De plus, de nombreux médecins assistant.e.s sont loyaux envers leurs employeurs et leur spécialité et pourraient se retrouver en conflit de loyauté entre leurs pairs et leurs chefs.

42+4: la problématique

42+4 ne poserait pas vraiment de problème s'il n'y avait pas notre système de santé très complexe. Il existe divers acteurs avec leurs intérêts particuliers correspondants et souvent sans vision d'ensemble. Le système de santé est organisé au niveau cantonal, et non national, donc une harmonisation n'est pas possible. Un système dans lequel chaque médecin a un accès simple aux données des patients devient une utopie. Les tarifs ne couvrent que partiellement les dépenses et mettent les hôpitaux en situation déficitaire. Les assureurs et les organisations de politique de santé (directions de la santé ou Office fédéral de la santé publique) imposent aux prestataires de services une multitude de tâches administratives supplémentaires, et pour finir, nous médecins n'agissons pas non plus de manière unie.

 Si l'on examine les hôpitaux qui seraient principalement affectés par la mise en œuvre de 42+4: comme on peut le voir dans les bilans annuels et la presse quotidienne, de nombreux hôpitaux sont en mauvaise posture. Ils sont financièrement en difficulté, dépendent de millions de leurs entités responsables pour pouvoir maintenir leur fonctionnement. Est-ce une mauvaise gestion ? Peut-être, et il y a encore beaucoup de place pour des améliorations, mais pas seulement. Le secteur ambulatoire est de facto déficitaire, mais croît en raison de la mesure (forcée) « ambulatoire avant stationnaire ». Dans le secteur stationnaire, c'est un peu mieux, mais seulement si tout est vraiment optimalement organisé, si l'efficacité est maximisée. Les coûts ont augmenté, par exemple les salaires en raison de la pénurie de personnel qualifié, les coûts des matériaux ou les prix de l'électricité. En fin de compte, cela ne fonctionne plus, si autant entre et plus sort, même un hôpital parfait devient déficitaire. La demande 42+4 conduit à une réduction de la force de travail des médecins assistant.e.s, et cela doit être compensé, ce qui entraîne des coûts. Et qui peut les supporter ? Bien sûr, certaines tâches non médicales (administratives) peuvent et doivent être transférées à d'autres groupes professionnels, mais elles doivent aussi être payées. Malheureusement, le citron est pressé à fond, et nous avons besoin d'une solution globale à notre système de santé, pas seulement – mais aussi – pour pouvoir financer 42+4.

L'administration

Nous souffrons tous de la charge administrative, non seulement les médecins assistant.e.s, mais aussi les médecins cadres et bien sûr nous, les chef.fe.s (pas de plainte ici, nous avons choisi ce travail). J'essaie depuis des années de réduire la charge administrative dans la clinique. Mais lorsque nous trouvons quelque chose, on nous impose quelque chose de nouveau. De nombreuses tâches administratives ne sont pas exigées par les directeurs de clinique ou les directions d'hôpitaux, mais par les directions de la santé, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), les assureurs, des organes comme l'accord intercantonal pour la médecine hautement spécialisée (AIHSM). Oui, nous nous documentons presque à en mourir pour que nos codeurs puissent bien faire leur travail, pour que les assureurs n'enquêtent pas constamment, pour que nous soyons protégés sur le plan médico-légal en cas de responsabilité. Oui, nous devons enregistrer nos prestations, car seul celui qui les exécute peut le faire. Oui, nous devons remplir des registres et des bases de données, car l'OFSP, le canton ou l'AIHSM nous y obligent. Oui, nous devons courir après toutes les informations parce que le dossier patient électronique est un fiasco et ne fonctionne pas du tout.

 La réduction de l'administration, quel que soit le niveau, est souvent exigeante et difficile à mettre en œuvre de manière étendue dans un seul hôpital. Bien sûr, on peut répartir les tâches différemment. Les médecins assistant.e.s ne devraient plus rédiger de lettres, alors 42+4 serait mis en œuvre rapidement. Cela pourrait être fait par les médecins chef.fe.s de clinique, bien que ceux-ci aient dans certains cantons les mêmes conditions d'emploi que les médecins assistant.e.s et donc seraient également à 42+4. Ou les médecins cadres, il n'y aurait pas de problèmes de temps de travail – à voir combien de temps il faudra pour que ces deux niveaux hiérarchiques se manifestent. Non, des mesures fondamentales sont nécessaires. Malheureusement, cela prend très longtemps dans notre pays. Un accès à toutes les données d'un patient, qu'il s'agisse d'informations à l'hôpital ou chez les médecins de ville, à l'instar du système danois, serait un énorme soulagement. Nous n'aurions alors pas besoin de tout réécrire pour chaque patient. Pour cela, le système de santé doit être structuré à l'échelle suisse de manière à ce que l'accès aux données des patients et les systèmes d'information clinique et de pratique soient standardisés et également possibles au-delà des cantons. Réaliste ? Probablement pas dans un avenir proche. La tentative a été faite avec le dossier patient électronique (DPE), et de grosses erreurs ont été commises : seuls les hôpitaux ont été obligés de créer les conditions pour le DPE, toutes les pratiques étant libres de le faire ou non, la publication du DPE a été déléguée de manière décentralisée à des entreprises et, pour finir, cela restait non seulement volontaire pour le patient, mais aussi compliqué, de sorte qu'aujourd'hui même pas 1 % de la population possède un tel dossier.

 Ensuite, il y a les assureurs qui nous submergent de demandes et de certificats constants. Doit-on le faire ? Oui, sinon il n'y a pas d'argent. Est-ce que cela a du sens ? Non. Existe-t-il une solution ? Oui, peut-être un système de caisse unique étatique, à l'instar des pays scandinaves et de la Grande-Bretagne. Réaliste ? Peut-être, nous avons voté à ce sujet il y a de nombreuses années, mais l'avons rejeté à l'époque. Aujourd'hui, une caisse unique pourrait peut-être passer. Mais cette autorité doit alors être organisée de manière efficace et ne pas devenir un monstre administratif. Cette crainte est l'argument principal des opposants et est certainement justifiée, surtout quand on voit ce qui s'est passé avec le DPE.

 La réduction du temps de présence des médecins assistant.e.s (et aussi des médecins cadres) conduit également à une surcharge administrative, car la réduction implique nécessairement des systèmes de rotation. Ceux-ci sont associés à plus d'interfaces, plus de rapports (écrits), plus de pertes d'informations et donc aussi des doublons, sans parler d'un risque potentiel pour les patient.e.s.

Deux autres aspects

Si l'on considère le +4, on parle de formation continue structurée. L'ISFM (co-élaboré par l'ASMAC) définit une formation continue structurée comme étant formellement planifiée, annoncée et documentée. Comment faire justice aux différentes spécialités ? Les futurs internistes comprennent par là des conférences, des discussions de cas, des journal clubs, des résolutions de problèmes, des conférences de morbidité et de mortalité et peut-être des tutorats spécifiques. Et les assistant.e.s en intervention et chirurgie ? Une cholécystectomie assistée par étapes est-elle également une formation continue structurée ou la coronarographie accompagnée par l'instructeur ? Je le pense, car ce sont les parties de la formation continue qui intéressent ce groupe d'assistant.e.s. Les opérations d'instruction prennent cependant plus de temps, surtout si elles sont structurées et éventuellement discutées après, que si l'instructeur opère lui-même. De nos jours, nous dépendons de processus efficaces, en particulier dans les services coûteux comme une salle d'opération. Maintenant, nous devons réduire le temps de travail et offrir 4 heures de formation continue structurée selon l'ISFM, bien sûr avec le même salaire ou en l'absence de soutien financier externe. Pour le rendre neutre en termes de coûts, les assistances d'instruction pourraient être réduites, nous économisons alors ce temps et ces dépenses. Cela ne peut pas être la solution, et il faut discuter de ce qui appartient vraiment à la formation continue.

 Un autre aspect est le droit à l'autodétermination des assistant.e.s. Nous parlons d'un groupe hétérogène d'universitaires, qui, après avoir passé un test de numérus clausus rigoureux et six années d'études exigeantes, sont affectés par cette discussion dans leur première fonction médicale. L'ASMAC ne représente de loin pas tous, et de nombreux assistant.e.s en chirurgie aiment travailler, s'amusent dans leur métier et ne veulent pas être mis dans une camisole de force légale. Pourquoi ne pas laisser cela ouvert, et chacun décide, 42+4 ou 46+4. Nous devrions respecter les souhaits de chacun. L'obtention du titre de spécialiste est à juste titre liée à un catalogue opératoire pour les disciplines chirurgicales, principalement à la durée de la formation pour les disciplines non chirurgicales. Malgré l'introduction générale des Activités Professionnelles Déléguées (APD), nous devrons probablement encore exiger des catalogues opératoires pour les cinq à dix prochaines années pour nous assurer qu'un médecin exerçant une activité chirurgicale dispose également de l'expérience correspondante lors de l'obtention du titre de spécialiste. Bien sûr, une solution flexible comme celle-ci complique la planification des services, et un abus est également possible, où les 46+4 sont mieux formés que les 42+4. Mais déjà aujourd'hui, la formation continue est différente pour chaque individu, et le zèle, la motivation, le bon travail conduisent à une carrière plus rapide, pas seulement en médecine.

Last but not least: les patient.e.s

Le but principal des hôpitaux est de traiter les patient.e.s, et non la formation continue. C'est une obligation supplémentaire, mais le patient doit toujours être au centre. Lors d'une opération, l'instructeur doit intervenir si les apprenants mettent le patient en danger, je pense que nous sommes tous d'accord là-dessus. Beaucoup de tâches, surtout les parties administratives, sont faites pour pouvoir générer une gestion optimale des patient.e.s et la sécurité maximale. Si les hôpitaux sont encore plus sous pression, certains n'auront d'autre choix que d'économiser encore plus. Et cela ne se fera pas sur la gestion des patient.e.s et la sécurité, mais dans d'autres domaines, de bonnes possibilités sont les salaires des médecins ou les budgets de formation continue. De plus, les changements structurels peuvent entraîner la répartition de la majeure partie du travail clinique sur des spécialistes, et une réduction correspondante des postes de formation continue. Les spécialistes travaillent également « seulement » 42 heures, mais ils restent généralement des années et offrent de la continuité, et ils ne réclament pas un nombre fixe d'heures de formation continue structurée.

 Le Danemark est souvent cité comme l'idéal. Par des relations personnelles, je connais bien le système. Les médecins y travaillent nettement moins qu'en Suisse, ont plus de temps libre et, comme on le sait, les Danois sont le peuple le plus heureux de la planète. Mais il y a quelques « mais » : le niveau des salaires au Danemark est nettement inférieur à celui de la Suisse. Cela ne dérange peut-être pas les Danois, mais ils sont aussi moins enclins à voyager que nous, les Suisses, et n'ont pas de loisirs coûteux comme le ski ou les voyages. Moins de travail conduit presque toujours à moins de salaire, une fois de plus, cela n'est pas seulement un fait en médecine.

 Le patient danois est satisfait et habitué à attendre des jours pour une consultation médicale et des mois pour une opération élective. Et en Suisse ? Nous organisons tout pour nos patient.e.s en mode « hier était déjà trop tard », car nous ressentons aussi la pression de la concurrence de l'hôpital voisin. Que diraient Monsieur et Madame Suisse si je fixais le rendez-vous pour la cholélithiase symptomatique dans sept mois ? Nous sommes des Suisses, pas des Danois, et il ne faut pas comparer les pommes avec les poires. Certaines choses, comme déjà mentionné, nous devrions absolument adopter, mais on ne transforme pas si facilement un Suisse en Danois.

Remarques finales

On ne me croira peut-être pas, mais je peux très bien m'imaginer un monde hospitalier avec 42+4 ou même 36+8. Je veux que mes assistant.e.s, mais aussi mes médecins cadres, ne se noient pas dans l'administration, je veux que nous formions de manière structurée et efficace, que nos médecins soient parmi les meilleurs au monde et que ma future chirurgienne fasse son travail avec de grandes connaissances et une haute compétence technique, mais surtout avec plaisir. Malheureusement, dans un système complexe où tout est lié, on ne peut pas simplement tourner un petit engrenage et penser que tout ira bien. Les solutions rapides peuvent être utiles à une association et à un politicien individuel, mais pas aux personnes concernées. Il faut une discussion complète en incluant la définition mentionnée de la formation continue, du financement, de la liberté de décision des assistant.e.s. Les possibilités de réduction de la charge administrative tout en tenant compte de la sécurité des patient.e.s doivent être incluses. La formation continue ne s'améliore pas lorsque les formateurs sont contraints à quelque chose. Cela ne fait que conduire à moins d'efforts, ou pire encore, à ce que nous quittions le système pour aller en pratique privée. Pour moi, et beaucoup de mes collègues, le contact avec la nouvelle génération et la formation continue sont une des raisons pour lesquelles nous sommes là où nous sommes. Nous devons prendre soin les uns des autres, ce ne sont pas seulement les assistant.e.s qui sont sous pression, les cadres le sont aussi.