En Suisse, depuis 2021, les curricula de formation postgraduée de toutes les disciplines sont de plus en plus transformés dans le sens d'une médecine basée sur les compétences (Brodmann-Maeder 2022). Depuis 2017, les étudiants en médecine des universités suisses suivent également des cours dans ce contexte (https://www.profilesmed.ch). Les premiers diplômés familiarisés avec les Entrustable Professional Acitivities (EPA) commenceront leur activité clinique fin 2024. Le curriculum nouvellement conçu pour la formation postgraduée chirurgicale de base au cours des deux premières années a été décrit en détail dans le Bulletin des médecins suisses 2023 (Widmer M.K, Rosso R., Furrer M. 2023). Entre-temps, ce « Core Surgical Curriculum » (CSC) a été intégré dans les programmes de formation postgraduée des organisations de base organisées au sein du Swiss College of Surgeons (SCS) et peut désormais être sanctionné par un certificat. Celui-ci est établi par le SCS et reconnu par l'Institut suisse pour la formation postgraduée et continue (ISFM). Les modalités du Core Surgical Curriculum sont présentées ci-dessous, ainsi que des indications sur son introduction dans les établissements de formation postgraduée.
La formation postgraduée de base en chirurgie
En Suisse, la formation postgraduée pour le titre de médecin spécialiste dure actuellement six ans et comprend des années de formation postgraduée spécifique et non spécifique, qui peuvent être accomplies dans différents établissements de formation postgraduée (EFP). La Réglementation générale pour la formation postgraduée (RFP) stipule que des objectifs d'apprentissage généraux doivent également être transmis pendant la formation postgraduée. Le CSC comprend, outre des modules de base en chirurgie, des éléments des objectifs d'apprentissage généraux des deux premières années de formation postgraduée non spécifique. Toutes les sociétés de discipline médicale organisées au sein du SCS (chirurgie, chirurgie vasculaire, chirurgie de la main, chirurgie pédiatrique et chirurgie thoracique) proposent le CSC et reconnaissent mutuellement ces années de formation postgraduée. Cela donne aux futurs chirurgiens* une plus grande marge de manœuvre dans le choix de la formation postgraduée des deux premières années. Si un(e) diplômé(e) d'Etat s'est déjà décidé(e) définitivement pour une spécialité, il est possible, selon les directives des sociétés de discipline médicale, d'accomplir dès le début une ou deux années dans cette spécialité et de les faire valoir dans les années de formation postgraduée de base en chirurgie.
Le fait de suivre le CSC clairement structuré offre donc d'une part plus de flexibilité et permet d'autre part de se concentrer plus tôt. À partir de 2024, un stagiaire pourra décider soit de passer l'examen de base comme auparavant, soit d'obtenir le certificat CSC reconnu par l'ISFM. L'un ou l'autre restera une condition préalable à l'admission à l'examen de spécialiste. Cette réglementation est une phase transitoire, car l'examen de base (examen avec des questions à choix multiples) sera transformé à moyen terme en un « CSC Assessment ».
Figure 1 : Mise en place d'un médecin spécialiste en chirurgie pour les organisations de base organisées au sein du SCS.
Contenu du Core Surgical Curriculum (CSC)
L'environnement d'apprentissage pour le CSC comprend trois domaines (Figure 2).
1. E - Learning
Les participants du CSC peuvent suivre des modules d'e-learning contenant des bases théoriques et des exemples de cas, parallèlement à leur activité clinique.
Des questions de contrôle permettent de vérifier les connaissances acquises à la fin de chaque module.
Actuellement, 45 thèmes sont disponibles, répartis en quatre classes :
Classe 1 : Médecine de base et plaies, p. ex. gestion des liquides, anticoagulation, etc.
Classe 2 : connaissances en chirurgie de base, par ex. comportement en cas d'hémorragie, connaissances des instruments chirurgicaux, etc. instruments, etc. Classe 3 : thèmes médicaux généraux, p. ex. choc, insuffisance etc.
Classe 4 : chirurgie spécialisée, p.ex. brûlures, soins palliatifs, etc.
2. Hands-on Trainings
En amont du congrès annuel, le SCS propose des cours de formation pratique adaptés aux besoins des débutants*. Ils donnent droit à des crédits qui doivent être téléchargés sue le Learning Management System (LMS).
3. Formation continue dans les hôpitaux et EPAs
Dans ce domaine, les hôpitaux doivent apporter leur contribution à la formation continue. Il peut s'agir, d'une part, d'offres de cours idéalement interdisciplinaires sur la théorie et la pratique dans le domaine des objectifs d'apprentissage généraux et des connaissances chirurgicales de base. D'autre part, les formateurs chirurgicaux (médecins cadres et chef* de clinique*) effectuent des supervisions ciblées avec des évaluations et des évaluations sur le lieu de travail des jeunes collègues, par exemple en utilisant les Entrustable Professional Activities (EPA). Nous y reviendrons dans une section séparée.
Les médecins-assistants* peuvent s'inscrire pour suivre le CSC via la page d'accueil (https://swisscollegeofsurgeons.ch/fr/weiterbildung/core-surgical-curriculum). La plate-forme du CSC (LMS) permet d'accéder aux modules d'apprentissage en ligne. Elle sert à documenter les cours suivis et permet à la fin de demander le certificat CSC de manière simple. Les personnes qui s'inscrivent au SCS en tant que membre junior bénéficient d'une réduction des coûts pour l'accès à la plateforme d'apprentissage et au congrès annuel du SCS.
Fig. 2. Les trois piliers de formation continue du CSC
L'utilisation des EPA
Le concept de la médecine basée sur les compétences se focalise moins sur le nombre d'opérations que sur l'atteinte de niveaux de compétence (Breckwoldt and Brodmann-Maeder 2022). L'objectif est un travail aussi autonome que possible dans des situations cliniques, qui doit être attesté par les formateurs*.
Les « Entrustable Professional Activities » permettent d'opérationnaliser les activités cliniques. Outre les connaissances techniques, ce sont surtout les capacités, les aptitudes et l'attitude professionnelle, morale et éthique des médecins* qui jouent un rôle. Le CSC contient 21 EPA qui correspondent aux activités générales de la chirurgie au quotidien (fig. 3). Des EPA spécifiques à certaines disciplines sont actuellement élaborées par les sociétés de discipline.
Dans le quotidien clinique, le plus grand nombre possible de courtes évaluations basées sur le poste de travail doivent être réalisées avec différents superviseurs* afin de garantir aux candidats une évaluation aussi large/hétérogène que possible.
Les entretiens de feedback qui suivent les évaluations aident à créer la confiance et à élaborer des objectifs communs. Cette forme de culture du feed-back favorise une culture positive de l'erreur et contribue ainsi à améliorer la sécurité des patients. Grâce aux évaluations fréquentes, les progrès d'apprentissage longitudinaux peuvent être mis en évidence de manière plus transparente et servent de base de discussion objective lors de la détermination de l'emplacement par un comité de responsables de la formation continue (Clinical Competency Committee).
La figure 4 montre à titre d'exemple un tel mapping des EPA de différents niveaux de 1 à 5. Vers la fin de la formation postgraduée, des niveaux obligatoires prédéfinis doivent être atteints, condition préalable à la certification. Pour satisfaire au CSC, trois évaluations sur le lieu de travail par EPA doivent être attestées à un niveau défini par trois superviseurs* différents.
Une application est disponible pour documenter les EPA réalisés. Tous les EPA, y compris les exigences spécifiques, y sont enregistrés. L'ISFM a choisi l'application de PrecisionED (https://www.prepared.app) et celle de Reallience (http://www.reallience.ch) pour documenter les EPA réalisés.
Fig.3 : Intégration des EPA du CSC dans la formation initiale et continue. Les 21 EPA du CSC couvrent des tâches importantes dans la prise en charge chirurgicale des patients*.
Fig. 4 : Représentation schématique d'une cartographie des EPA, au moyen d'une visualisation longitudinale des progrès d'apprentissage et des entretiens de bilan planifiés par le comité de formation postgraduée (Clinical Competency Committee).
Contenu du règlement pour le certificat CSC
Le règlement pour le certificat CSC est en vigueur depuis le 1.6.2024. Il définit les exigences qui doivent être remplies pour obtenir le certificat. Les points clés sont énumérés dans le tableau 1 et de plus amples informations sont disponibles sur https://swisscollegeofsurgeons.ch/assets/main/csc/240427_reglement-csc.pdf.
Les personnes qui ont rempli tous les points du règlement peuvent demander la délivrance du certificat CSC auprès du secrétariat du SCS.
Tableau 1 : contenu du règlement. * L'assessment sera élaboré au cours des trois prochaines années par l'association Examen de base et n'est actuellement pas encore exigé.
Perspectives et cours ultérieurs
Le CSC nouvellement créé a été mis en place à un moment important. Les diplômés actuels, qui sont familiarisés avec les concepts de la médecine basée sur les compétences depuis leurs études, peuvent poursuivre sans transition leurs deux premières années de formation postgraduée en chirurgie sur la base des compétences. D'ici la fin de la formation de base en chirurgie, les EPA devraient également être établis dans les curricula des sociétés de discipline.
Le plus grand défi lors de la mise en œuvre sera de trouver le temps nécessaire pour une observation directe et de brefs entretiens de feedback dans les cliniques soumises à la pression de l'économisation. Un changement de culture est nécessaire et l'enseignement de la formation postgraduée basée sur les compétences doit être appris. C'est pourquoi l'ISFM propose des cours structurés "Teach the Teacher", qui doivent apporter le savoir-faire et la culture du feedback dans les cliniques (https://cbme.siwf.ch/de). Les générations Y et Z sont manifestement très réceptives aux feedbacks. De plus, un bon feedback a une grande influence sur la dynamique d'une équipe, l'estime mutuelle est améliorée et conduit, espérons-le, à ce que les jeunes médecins* exercent leur profession avec plaisir et épanouissement à long terme.
La formation continue est toujours massivement sous-financée dans notre système de santé. Le montant annuel alloué par les cantons pour la formation postgraduée, soit au moins 15 000 francs par médecin-assistant.e, est loin d'être suffisant pour une indemnisation adéquate des dépenses. Il faut certes exiger une comptabilisation ciblée des dépenses de formation continue, mais il est encore plus important d'intégrer la formation continue dans le quotidien clinique malgré la pression des économies (Hänggeli 2022).
Avec le CSC désormais établi, le SCS s'efforce d'harmoniser, de standardiser et de faire progresser la qualité de la formation postgraduée chirurgicale de base dans toute la Suisse, pour le bien des patients*. Afin d'améliorer les compétences dans la prise en charge des patients, le SCS et la SSC organisent depuis 2024, en collaboration avec le Royal College of Surgeons of England, le CCrISP (Care of the Critically Ill Surgical Patient). Ce cours pratique de deux jours offre aux jeunes chirurgiens* une approche structurée de l'identification et du traitement initial d'un patient chirurgical dans un état critique. En outre, la culture du feedback positif et la communication efficace au sein de l'équipe sont enseignées et entraînées. Le cours pilote de mars de cette année a suscité un grand enthousiasme, tant de la part des participants que des instructeurs (fig. 5). D'autres cours sont disponibles sur le site Internet du SCS (https://swisscollegeofsurgeons.ch/weiterbildung/ccrisp-course-care-of-the-critically-ill-surgical-patient).
Fig.5 : Impression d’un entraînement par simulation pendant un cours de CCrISP
Nous remercions le Dr. med. Adi Marty pour sa relecture critique du manuscrit.
- Breckwoldt J, Brodmann Maeder M (2022) Kompetenzbasierte Bildung-eine Einführung. Schweizerische Ärztezeitung 103:170–173. https://doi.org/10.4414/saez.2022.20510
- Brodmann Maeder M (2022) Das SIWF und die kompetenzbasierte ärztliche Weiterbildung. Schweizerische Ärztezeitung 91:2022. https://doi.org/10.4414/saez.2022.20521
- Hänggeli C (2022) Finanzierung der Weiterbildung: ein Meilenstein ist erreicht. Schweizerische Ärztezeitung 103:2022. https://doi.org/10.4414/saez.2022.20862
- Widmer M.K, Rosso R., Furrer M. HD (2023) Auf in Richtung kompetenz basierte Chirurgie. Schweiz Aerztezeitung 104:31–33
