Robotische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion

Die potenziellen Vorteile gegenüber der Pankreatoduodenektomie ist das geringere Resektionsausmass und die mögliche Durchführung der Operation trotz kavernöser Transformation, da mehr Abstand zur portomesenterischen Achse gehalten werden kann. Aufgrund der komplexen Gewebsverhältnisse bei chronischer Pankreatitis war diese Chirurgie bisher v.a. eine Domäne der offenen Chirurgie. Der Einsatz kann durch Verwendung der minimalinvasiven Roboterchirurgie potenziell weiter ausgebaut und optimiert werden bei zunehmender Erfahrung mit den robotischen Systemen. Wir zeigen in diesem Videobeitrag die robotische Adaptation der DEPKR in Berner Modifikation.

Die chronische Pankreatitis (CP) ist eine persistierende Entzündung der Bauchspeicheldrüse, häufig auf Grundlage von Alkoholabusus [1]. Andere Ursachen sind eine genetische Veranlagung, IgG4-assoziierte Autoimmunerkrankungen oder Hypertriglyceridämie. Die fortgeschrittene Erkrankung führt zu einer exokrinen und endokrinen Insuffizienz, welche wiederum mit Malnutrition, Einschränkung der Lebensqualität und den vielfältigen Folgen des Diabetes mellitus assoziiert sind [2]. Das Hauptsymptom der CP ist jedoch eine ausgeprägte Schmerzbelastung, deren Pathomechanismus Gegenstand aktueller Forschung ist. Hierzu gehört ein multifaktorielles System aus Gangobstruktion, Inflammation und Veränderungen des nozizeptiven Systems mit einer erniedrigten Reizschwelle und Chronifizierung von Schmerzen [3]. Persistierende Schmerzen bzw. rezidivierende Schmerzschübe sollten frühzeitig chirurgisch therapiert werden, um ein langfristig gutes Outcome zu ermöglichen [4, 5]. Demgegenüber stehen in der Entscheidungsfindung natürlich die kurzfristigen perioperativen Risiken der chirurgischen Intervention. Es konnte jedoch mit guter Evidenz gezeigt werden, dass die endoskopische Therapie auch als step-up-Konzept der frühzeitigen chirurgischen Dekompressionsoperation langfristig unterlegen ist. [5, 6].

Grundlegende Prinzipien der Technik sind das parenchymsparende Arbeiten sowie die suffiziente Drainage stenosierter Pankreas- und gegebenenfalls Gallengänge: Die klassische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) nach Beger [7] beinhaltet die Dissektion zwischen Kaput und Kauda auf Portalvenenebene und die Ausschälung des Kopfes bis zur ausreichenden Eröffnung des Pankreasgangsystems (s. Abb. 1a). Der intrapankreatische Gallengang wird nur bei Vorliegen einer Stenose eröffnet. Anschliessend wird die Drainage durch die Anastomose einer Jejunalschlinge mit dem ausgeschältem Pankreaskopf und der Resektionsfläche des Schwanzes sichergestellt. In der Berner Modifikation entfällt die Durchtrennung des Pankreas zwischen Kaput und Kauda, sodass eine einzelne Anastomose verbleibt [8] (s. Abb. 1c). Eine weitere verbreitete Modifikation ist die Erweiterung der pankreatischen Exzision bis nach lateral mit sparsamer Eröffnung des Pankreaskopfes (s. Abb. 1b) (Frey, [9]). Eine Alternative besteht in der reinen lateralen Pankreatojejunostomie nach Partington-Rochelle (s. Abb. 1d) je nach individuellem Fall, Anatomie und Lokalisation der Obstruktion(en). Gemeinsamkeit dieser Techniken ist die organerhaltende Dekompression des Pankreasgangsystems mit Anlage einer Pankreatojejunostomie.

Eine initial beschriebene Überlegenheit dieser Prozeduren im Vergleich zur klassischen Pankreatoduodenektomie bezüglich Lebensqualität und endokriner Funktion [10, 11] konnte zuletzt in einer multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie nicht bestätigt werden [12]. Allerdings ist die radikalere Pankreatoduodenektomie mit einer höheren Rate an Blutungskomplikationen und einer längeren Krankenhausaufenthaltsdauer vergesellschaftet und ist bei manchen Patienten anatomisch schwierig oder nicht sinnvoll machbar [13–15].

Die Weiterentwicklung der DEPKR zur minimal-invasiven Operation setzte sich mit der konventionellen Laparoskopie bisher nicht in der Breite durch [16–18]. Mit dem nun immer breiter verfügbaren robotischen Systemen und der zunehmenden Erfahrung hiermit ergibt sich eine vielversprechende Möglichkeit zur weiteren Optimierung der Technik [19]. In diesem Videobetrag möchten wir die Technik der robotischen DEPKR in Berner Modifikation darstellen.

Methode

Wir verwenden ein DaVinci Xi-System der Firma Intuitive Surgical, Inc. (Sunnyvale, USA). Die Lagerung erfolgt, analog zur vorbeschriebenen robotischen Pankreatoduodenektomie [20], in French-Position mit gespreizten Beinen und 15–20° Oberkörperhochlagerung. Der Assistent nimmt zwischen den Beinen Platz, die Trokare werden auf einer leicht schrägen Linie beginnend im linken Oberbauch bis zum rechten Mittelbauch gesetzt, welche die Mittellinie in 22 cm Abstand zum Xyphoid kreuzt (s. Abb. 2).

Nach Eingehen in das Abdomen erfolgt der Zugang zur Bursa omentalis über die rechtsseitige Eröffnung des Lig. gastrocolicums. Nach Mobilisation der rechten Kolonflexur erfolgt das Kocher-Manöver. Arterie und Vene der rechten gastroepiploischen Arkade werden nach Setzen von Clips durchtrennt. Die Präparation wird nach Lösen der Adhäsionen in der Bursa und Darstellung der ventralen Pankreaskopffläche nach kaudal weitergeführt. Die Abpräparation des Mesokolons ist häufig bei postentzündlichen Adhäsionen erschwert und erfolgt subtil. Am Unterrand des Pankreas reicht die Mobilisation des Processus uncinatus bis zur Darstellung der V. mesenterica superior (VMS) (s. Abb. 3a). Dabei werden einstrahlende Pankreaskopfvenen mittels Vessel Sealer (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, USA) und Clips durchtrennt. Die Darstellung des Pankreasoberrandes erfolgt über das Omentum minus nach Lymphadenektomie der Leberarterie. Wir ligieren die A. gastroduodenalis nach Probeklemmen mit weiter gutem Puls auf der Leberarterie mittels Hem-o-Lok-Clips, um Blutungen zu reduzieren (s. Abb. 3b).

Mittels intraoperativer Sonographie erfolgt eine genaue Lokalisation der dilatierten Gänge (s. Abb. 3c). Einzelknopf bzw. Z-Nähte mit 5-0 Prolene dienen zur Reduktion von Blutungen und Markierung der Resektionsgrenzen im Pankreaskopf und -korpus (s. Abb. 3d). Die Exzision des entzündlich veränderten Gewebes führen wir mit der monopolaren Schere durch, bis die Gänge suffizient eröffnet sind und der Pankreaskopf ausreichend ausgeschält ist. Zur Kontrolle dient die intraoperative Sonographie. Bei Bedarf kann dann direkt eine weitere Exzision erfolgen. Zudem applizieren wir zu Narkosebeginn Indocyaningrün (ICG) intravenös, um den Gallengang im Pankreaskopf besser zu lokalisieren und je nach Bedarf gezielt zu schonen oder zu eröffnen bei Vorliegen einer Stenose (s. Abb. 3e–f). Das offene Gangsystem wird dann durch mehrere 5-0 und 4-0 PDS-Einzelknopfnähte an den Parenchymrand fixiert, um eine langfristige Öffnung und Drainage zu gewährleisten (s. Abb. 3g). Zuletzt erfolgt die Spülung des Gangsystems mittels einer in den Gang eingeführten Robinson-Drainage, intraduktale Konkremente werden vollständig entfernt.

Nach Ausschluss von Malignität im Exzidat durch intraoperativen Schnellschnitt beginnen wir die Rekonstruktion: 30 cm nach Treitz durchtrennen wir mittels Linearstapler eine Jejunalschlinge und ziehen diese transmesokolisch zum Pankreas. Die Pankreatojejunostomie erfolgt als Seit-Seit-Anastomose in doppelreihiger fortlaufender Nahttechnik mit einer dem Exzisionsausmass entsprechenden Enterotomie (s. Abb. 3h). Als Nahtmaterial dient eine 4-0 V-Loc oder Stratafix Naht. Die Fusspunkt-Anastomose wird 40–50 cm weiter aboral mittels Linearstaplertechnik angelegt. Eine Cholezystektomie erfolgt regulär im Rahmen des Eingriffs und kann bei Bedarf für eine Sondierung oder Darstellung der Gallenwege über den Ductus zystikus zusätzlich verwendet werden.

Im Video stellen wir den Fall einer 54-jährigen Patientin mit ethyltoxisch bedingter chronischer Pankreatitis dar. Zum Zeitpunkt der chirurgischen Vorstellung leidet die Patientin seit zwei Jahren unter in Ausmass und Frequenz zunehmenden Schmerzschüben. Zudem besteht eine exokrine Insuffizienz. Das bisherige konservative Therapiekonzept mit insgesamt fünfmal erfolgtem Stenting des Pankreasganges erbrachte keinen dauerhaft relevanten Effekt. Zuletzt zeigte sich zudem eine Stenose des intrapankreatischen Ductus choledochus (DHC), es erfolgte eine Stenteinlage. In der präoperativen Computertomographie bestätigt sich eine Pankreasgangdilatation auf 8 mm mit vorgeschalteten intraduktalen Konkrementen. Die Indikation zur Duodenum-erhaltenden Pankreaskopfresektion wurde im interdisziplinären Konsens gestellt.

Intraoperativ bestätigte sich die bis in den Korpusübergang reichende Gangdilatation, sodass eine Kopfexzision mit lateral sparsam erweiterter Gangeröffnung erfolgte. Die Darstellung des intrapankreatischen Gallengangs war bei einliegendem Stent durch die ICG-Perfusion nicht möglich, mit dem intraoperativen Ultraschall gelang jedoch eine eindeutige Identifikation und Eröffnung. Ein relevanter Blutverlust konnte vermieden werden.

Postoperativ erholte sich die Patientin zügig, die Mobilisation erfolgte bereits am zweiten postoperativen Tag über die Stationsebene hinaus und eine präoperativ notwendige Opioidanalgesie konnte noch vor Entlassung beendet werden. Die Entlassung fand verzögert am 10. postoperativen Tag aufgrund einer Lymphfistel statt. Diese zeigte sich innerhalb des stationären Aufenthaltes unter diätischer Therapie vollständig regredient. In der abschliessenden Histologie ergab sich der erwartete Befund einer chronischen Inflammation ohne Malignität.

Fazit

Die robotische DEPKR ist praktikabel und sinnvoll durchführbar bei entsprechender Selektion. Die Patienten profitieren von einer zügigen Mobilisation und frühzeitigen Reduktion der Schmerzen. Eine Auswertung hinsichtlich der Komplikationsrate, OP-Dauer und funktionellen Ergebnisse im Vergleich zur konventionellen offenen Technik ist der nächste Schritt zur breiten Etablierung des Verfahrens.