Die Leitlinie wird regelmässig aktualisiert auf der Basis aktueller Publikationen relevanter Studien und neuer Erkenntnisse gemäss des Ansatzes einer «Living Guideline» (1–3). Die aktuelle vierte Version wurde im Juni 2023 publiziert und ist maximal vier Jahre gültig. Im europäischen Raum und der Schweiz sind auch die ESMO Guidelines von Relevanz, eine aktualisierte Version dieser europäischen Leitlinie wurde 2022 publiziert (4). In diesem Artikel fassen wir die wichtigsten, für die Chirurgie relevanten Änderungen der letzten Jahre zusammen ((siehe auch Chevallay et al., Rev Med Suisse, 2023 (5)).
Die deutschen S3-Leitlinien sind evidenzbasierte, klinische Empfehlungen und Handlungsanweisungen, die von Expertengruppen entwickelt werden, um eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sicherzustellen. Diese Leitlinien sind ein Instrument der medizinischen Qualitätssicherung. Die Geschichte dieser Leitlinien reicht bis in die 1990er-Jahre zurück, als das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EBM) weltweit an Bedeutung gewann. Die EBM setzt auf wissenschaftliche Erkenntnisse und klinische Studien als Grundlage für medizinische Entscheidungen und Behandlungsempfehlungen. Um diese Prinzipien in der deutschen Medizin umzusetzen, wurden die S3-Leitlinien entwickelt. Die Bezeichnung "S3" steht für die höchste Stufe der Leitlinienentwicklung in Deutschland und bedeutet, dass die Leitlinien auf einer umfassenden Analyse der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz basieren. Sie werden von interdisziplinären Expertengruppen entwickelt, die sich aus Spezialisten aus dem jeweiligen Gebiet zusammensetzen und die verfügbaren Forschungsergebnisse und Studien sorgfältig bewerten. Die Leitlinien werden regelmässig aktualisiert, um den aktuellen Stand der Forschung widerzuspiegeln.
Präoperative Diagnostik
Alle Patienten mit neu aufgetretener Dysphagie, gastrointestinalen Blutungen sowie Gewichtsverlust und/oder Appetitverlust sollten sich einer frühzeitigen Endoskopie des oberen Verdauungstrakts unterziehen. Bezüglich der weiterführenden Diagnostik haben sich folgende Änderungen durchgesetzt:
- Die Endosonographie hat sich als äusserst nützlich erwiesen für die genauere Beurteilung der T-Kategorie sowie das lokale N-Staging und sollte Bestandteil des Stagings bei Patienten mit kurativer Therapieintention sein.
- Die Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT) wird zur Metastasensuche bei cT2–4- und cN+-Tumoren empfohlen. Die diagnostische Laparoskopie ist bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG) wichtig, um Leber- oder peritoneale Metastasen bei cT3/cT4-Kategorien auszuschliessen.
- Für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus ist die Bestimmung der PD-L1-Expression durch die Immunhistochemie (IHC) ein validierter prädiktiver Biomarker für die Immuntherapie und sollte daher durchgeführt werden (6).
Die Beurteilung einer „Vollremission“ nach neoadjuvanter Tumorbehandlung ist mit den gegenwärtigen Untersuchungsverfahren nicht mit ausreichender Sicherheit möglich. Post-therapeutische Veränderungen wie Nekrosen oder Narben und entzündliche lokale Faktoren können zu falsch positiven Ergebnissen führen (7). Aktuell laufen randomisierte, kontrollierte Studien, die Aufschluss zur Rolle der aktiven Überwachung bei diesen Patienten liefern (SANO, SAKK PRODIGE 32, ESORES) werden.
Bei einliegendem selbstexpandierendem Metallstent (SEMS) sollte eine simultane perkutane Radiotherapie vermieden werden, da dies mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht. In einer retrospektiven Arbeit mit 997 Patienten zeigte sich eine Radiochemotherapie als einziger Risikofaktor für eine Stent-assoziierte Komplikation (8). Es scheint dadurch zu einer signifikant erhöhten Rate an Fisteln zu kommen (9).
Chirurgische Therapie
Die Chirurgie bleibt weiterhin das Rückgrat der kurativen Behandlung des lokal fortgeschrittenen, resektablen Ösophaguskarzinoms (cT2-T4a oder cN1-3), obwohl insbesondere beim Plattenepithelkarzinom eine definitive Radiochemotherapie mit Überwachung und eine erforderliche Salvage-Ösophagektomie zur lokalen Tumorkontrolle ebenfalls eine Option ist (4). Des Weiteren wird empfohlen, dass die Chirurgie in spezialisierten Zentren durchgeführt wird. Für Plattenepithel- und Adenokarzinome im mittleren und distalen Drittel des Ösophagus ist die transthorakale, subtotale Ösophagektomie mit 2-Feld-Lymphadenektomie die bevorzugte Behandlungsmethode. Bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs Typ III wird die transhiatale, erweiterte totale Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion empfohlen. Der AEG Typ II kann entweder mit der totalen Gastrektomie, transthorakalen subtotalen Ösophagektomie oder transhiatalen abdominozervikalen subtotalen Ösophagektomie behandelt werden, abhängig von der Tumorinfiltration. Wobei aktuell die Mehrzahl der Zentren eine subtotale Ösophagektomie mit einer proximalen Magenresektion bevorzugt (Abbildung 1).
Limitierte Resektionen
In Fällen von AEG-Tumoren mit cT1 (evtl. cT2) cN– ohne Risikokonstellation (G1, G2, intestinaler Typ, kein Siegelringzellkarzinom bzw. "poorly cohesive carcinoma") kann eine eingeschränkte Resektion ausreichend sein. Daten aus Japan weisen hier bei AEG-Tumoren mit < 4 cm Durchmesser eine sehr geringe Rate an Lymphknotenmetastasen von nur 1–2 % am distalen Magen aus (10). Kurzzeitdaten aus einer randomisierten Studie zu dieser Frage aus Korea stehen bereits zur Verfügung und onkologische Langzeitdaten werden weiteren Aufschluss liefern (11). Aktuell belegt jedoch noch keine Studie eine Verbesserung der Lebensqualität bei eingeschränkten Resektionen gegenüber einer klassischen Resektion.
Minimal-invasive Techniken
Bei den minimal-invasiven Verfahren, einschliesslich Hybridverfahren (Laparoskopie und Thorakotomie) und total minimal-invasiven Verfahren mit robotischer Technik, hat es eine Leitlinienanpassung gegeben. Diese haben aufgrund einer geringeren Rate postoperativer Komplikationen klare Vorteile gegenüber der offenen Ösophagektomie und werden nun klar empfohlen. In Bezug auf onkologische Endpunkte wie freie Resektionsränder, die Anzahl der entnommenen Lymphknoten und das Überleben scheinen die Ergebnisse mindestens nicht unterlegen gegenüber der offenen Ösophagektomie zu sein (12, 13). Die total minimal-invasive Ösophagektomie weist jedoch eine höhere Anastomoseninsuffizienzrate auf.
Oligometastasierung
Bei präoperativem Nachweis von Fernmetastasen soll keine Operation erfolgen. Bei intraoperativem Befund vorher nicht bekannter, sehr limitierter Fernmetastasen können diese zusammen mit dem Primärtumor entfernt werden. In der AIO-FLOT 3 Studie profitierte die kleine Gruppe der Patienten mit begrenzt metastasierten AEG-Tumoren von einer Resektion von Tumor und Metastasen nach einer neoadjuvanten Chemotherapie (14). Weitere prospektive Daten sowie die Ergebnisse der randomisierten RENAISSANCE-Studie werden hier weiteren Aufschluss liefern (15).
Postoperative Therapie
Nach Ösophagusresektion sollte aufgrund des metabolischen Risikos innerhalb von 24 h mit einer enteralen Ernährung begonnen werden, wenn der klinische Zustand des Patienten dies erlaubt. Eine parenterale Supplementierung kann empfohlen werden, wenn weniger als 50 % der Energiemenge auf enteralem Weg zugeführt werden kann. Die Vorteile einer enteralen Ernährung sind in mehreren Metaanalysen im Hinblick auf eine Verminderung der Infektionsrate, der Krankenhausverweildauer und sogar der Mortalität gezeigt worden (16).
Wenn nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und R0 Resektion eines Ösophaguskarzinoms im Resektat histologisch noch ein Resttumorbefund nachgewiesen werden kann (≥ ypT1 oder ≥ ypN1), sollte eine adjuvante Immuntherapie durchgeführt werden. Die Checkmate 577 Studie hat hier eine Verdoppelung des rezidivfreien Überlebens gezeigt, wenn Patienten postoperativ während einem Jahr mit einem Checkpoint-Inhibitor behandelt wurden (17).
Diese Zusammenfassung bietet einen Überblick über die wichtigsten Empfehlungen und Entwicklungen in der Leitlinie im Hinblick auf die chirurgische Behandlung von Ösophaguskarzinomen.
Abbildung 1: Behandlungsalgorithmus für lokal/lokalregional resektierbares Ösophagus- und OGJ-Karzinom.
Lila: allgemeine Kategorien oder Stratifikation; Rot: Chirurgie; Blau: systemische Antikrebstherapie; Türkis: Kombination von Behandlungen oder andere systemische Therapien; Weiss: andere Aspekte der Behandlung.
a) Gemäss Kriterien für eine endoskopische Resektion.
b) Für Patienten, die nicht operabel sind oder sich einer Operation verweigern, ist die kombinierte Radiochemotherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen.
c) Die Evidenz legt nahe, dass die neoadjuvante Radiochemotherapie, gefolgt von einer Operation, und die definitive Radiochemotherapie hinsichtlich des Gesamtüberlebens gleich wirksam sind. Die Ösophaguschirurgie sollte nur in erfahrenen (hochvolumigen) Zentren durchgeführt werden.
d) Ausreichende Evidenz unterstützt die Verwendung von perioperativer Chemotherapie sowie neoadjuvanter Radiochemotherapie. Beide Standards können mit gleichem Evidenzniveau und Empfehlungsgrad empfohlen werden.
e) Dies ist optional im Falle einer unvollständigen Reaktion auf die Radiochemotherapie oder eines lokalen Rückfalls und sollte nur bei ausgewählten Patienten und in erfahrenen Zentren durchgeführt werden.
f) Mit vitalem Resttumor im Resektionspräparat
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