Genfer Programm für Kinderchirurgie in Burkina Faso

Globale Kinderchirurgie

In Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen machen Kinder bis zu 50 % der Bevölkerung aus⁽¹⁾. Was ihren chirurgischen Bedarf anbelangt, so zeigten Butler et al. 2015, dass 18,5 % der Kinder in diesen Ländern irgendwann ein chirurgisch korrigierbares Problem hatten, jedoch zwei Drittel von ihnen nie eine chirurgische Behandlung erhielten⁽²⁾. Weiter hat es sich gezeigt, dass chirurgische Eingriffe bei Kindern in diesen Ländern mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden sind als in der westlichen Welt, was gemäss Studien auf Infektionskrankheiten und Unterernährung, aber auch auf die unzureichende Infrastruktur, den Mangel an spezialisierten Fachkräften zur Durchführung dieser Eingriffe und auch auf finanzielle Barrieren zurückzuführen ist^{(3, 4, 5)}.

In Subsahara-Afrika ist der Kinderchirurgie-Bedarf am grössten. Gemäss jüngsten Schätzungen haben bis zu 94 % der Kinder in Subsahara-Afrika keinen Zugang zu einer sicheren, bezahlbaren und rechtzeitig durchgeführten chirurgischen Versorgung, was zu einer hohen Mortalität führt⁽⁶⁾. Auch wenn die Regierungen Subsahara-Afrikas der Kinderchirurgie mehr und mehr Aufmerksamkeit schenken, ist das chirurgische System in zu vielen Ländern immer noch nicht in der Lage, die enorme Bevölkerung zu versorgen, die sie beherbergt.

Zur Entwicklung der Kinderchirurgie in diesen Ländern muss somit das Gesundheitssystem zweifellos auf holistische Weise gestärkt werden. Im Bereich der internationalen Zusammenarbeit wurden die Herausforderungen im Zusammenhang mit der Kinderchirurgie allzu oft nur stückweise angegangen, während sie jedoch klar eine ganzheitliche Antwort erfordern, umso mehr in Regionen, in denen die Gesundheitssysteme komplex und fragil sind⁽⁷⁾. Obwohl die Kinderchirurgie als ein sehr spezialisiertes medizinisches Fachgebiet angesehen werden kann, sind siloartige Versorgungskonzepte gerade in diesem Bereich ineffizient⁽⁸⁾. Die internationale Gemeinschaft der Global Initiative for Children's Surgery (GICS, https://www.globalchildrenssurgery.org/) hat i) Ausbildung und Personalressourcen, ii) materielle Ressourcen, iii) Qualität und Sicherheit sowie iv) die Forschung als Themenbereiche identifiziert, die angegangen werden müssen, um die Kinderchirurgie weltweit zu verbessern⁽⁹⁾. Diese Themen sind auch in den sechs Bausteinen der WHO-Gesundheitssysteme enthalten (Führung & Governance, Leistungserbringung, Finanzierung des Gesundheitssystems, Gesundheitspersonal, medizinische Produkte, Impfstoffe & Technologien, Gesundheitsinformationssysteme), die gemeinsam zu einem gut funktionierenden Gesundheitssystem beitragen⁽¹⁰⁾.

Das Genfer Förderungsprogramm für Kinderchirurgie integriert diesen Kontext und spiegelt ein ganzheitliches medizinisches und soziales Projekt wider, das darauf abzielt, den nachhaltigen Zugang zur chirurgischen und anästhesiologischen Versorgung von Kindern zu begünstigen.

Der Kontext von Burkina Faso

Auf der Skala des United Nations Development Programme (UNDP) liegt Burkina Faso auf Platz 185 von 188 Ländern, was mit besorgniserregender Armut und niedriger Lebenserwartung bei der Geburt zusammenhängt. Die Gesundheit von Müttern und Kindern ist ein nationales Problem: Die Mütter- und Säuglingssterblichkeitsrate liegt bei 341/100'000 bzw. 91/1'000 Lebendgeburten und gehört damit zu den höchsten der Welt. Was die Kinderchirurgie anbelangt, sind die Zahlen ebenfalls erschreckend: Jedes Jahr sterben etwa 7% der Kinder, die auf der Kinderchirurgie im Universitätsspital Charles de Gaulle in der Hauptstadt Ouagadougou behandelt werden, entweder während der Narkose oder nach der Operation. Die Sterblichkeitsrate auf der Intensivstation wird dort mit etwa 20% angegeben. Häufig kommen die Kinder zu spät ins Spital, bedingt durch die klassischen drei Verzögerungen: i) Erkennen der Krankheit, ii) lange Transportwege, um das Kind ins Spital zu bringen, und iii) die mangelhafte Infrastruktur im Spital selber. Allen Krankenhäusern in Burkina Faso mangelt es an funktionaler medizinischer Ausrüstung: Mit Ausnahme des Universitätskrankenhauses in der Hauptstadt verfügte im Jahre 2018 kein anderes Spital über eine kinderchirurgische Abteilung und es gab nur einen Kinderchirurgen pro 2,7 Millionen Einwohnern. Das Positive in Burkina Faso ist jedoch, dass die Kinder unter fünf Jahren eine Gratisversorgung in Notfallsituationen bekommen.

Vor diesem Hintergrund haben wir nach ausgiebiger Analyse auch anderer Länder Burkina Faso als ersten Durchführungsort für unser Förderungsprogramm für Kinderchirurgie ausgewählt. Wir zielen darauf hin, die Qualität und die Quantität der Versorgung von Kindern mit chirurgischen Erkrankungen zu verbessern. Unser detailliertes Programm, das wir im Folgenden beschreiben, ist so konzipiert, dass es die Herausforderung eines integrierten Ansatzes zur Bewältigung des pädiatrisch-chirurgischen Systems in Burkina Faso annimmt und dabei die Stärken und Bemühungen einbezieht, die das Land bereits hat und unternommen hat. Konkretes Ziel des Projekts ist es, in Burkina Faso nebst dem Universitätsspital in Ouagadougou einen zweiten Standort für Kinderchirurgie einzurichten.

Förderungsprogramm für Kinderchirurgie in Burkina Faso

Seit 2020 arbeiten die Genfer Universitätsspitäler einerseits mit dem burkinischen Gesundheitsministerium und andererseits mit dem Universitätskrankenhaus Souro Sanou in Bobo-Dioulasso, einer Stadt im Westen des Landes mit fast sechs Millionen Einwohnern, zusammen. Unser Ziel war es, einen nationalen Fünfjahresplan für die Entwicklung der Kinderchirurgie des Landes zu erstellen. Dieses humanitäre Projekt wurde von den Autor:innen initiiert, d.h. einer Kinderchirurg:in und einer internationalen Gesundheitsspezialist:in, beide aus der Schweiz, in Zusammenarbeit mit einer erfahrenen Ärzt:in des burkinischen Gesundheitsministeriums. Wir arbeiten aktiv mit einem multidisziplinären Team zusammen, das mehrheitlich aus Burkiner:innen besteht, aber auch Schweizer Spezialist:innen einschliesst.

Projekteigenschaften

Das Projekt soll auf allen Ebenen des Gesundheitssystems verankert werden und die bereits unternommenen Anstrengungen des Landes nachhaltig verstärken. Es zeichnet sich durch mehrere Merkmale aus, von denen wir uns eine ganzheitliche und dauerhafte Einführung und Stabilisierung der Kinderchirurgie in Burkina Faso erhoffen.

Erstens ist dieses Projekt integrativ: Es baut auf bestehenden Aktionsplänen in Burkina Faso auf. Das Gesundheitsministerium hat das Problem der unterversorgten Kinderchirurgie erkannt und 2017 damit begonnen, es anzugehen. So wurde bereits ein Kinderchirurg nach Bobo Dioulasso «geschickt». Zweitens ist das Projekt kollaborativ: Es stützt sich auf lokale Ressourcen und bewährte Verfahren. Wir arbeiten eng mit dem lokalen Team zusammen, das sich aus einheimischen und erfahrenen Expert:innen auf dem Gebiet zusammensetzt. Drittens soll das Projekt ganzheitlich sein: Es berücksichtigt viele der Herausforderungen, die das chirurgische System in Burkina Faso bereits festgestellt hat, und integriert viele Elemente der Kinderchirurgie und deren festgestellte Schwächen. Viertens soll das Projekt nachhaltig sein: Es zielt darauf ab, die Kapazitäten Burkina Fasos für die Behandlung kinderchirurgischer Erkrankungen langfristig zu stärken. Wir arbeiten auf eine Integration unserer Bemühungen in das Gesundheitssystem des Landes hin, indem wir nicht nur mit den lokalen Akteur:innen, sondern auch mit dem Gesundheitsministerium eng zusammenarbeiten. Und schliesslich soll das Projekt reproduzierbar sein: Es ist so konzipiert, dass es teilweise in anderen, ähnlichen Kontexten nachgeahmt werden kann.

Die sechs Ziele des Genfer Projekts in der globalen Kinderchirurgie

Die sechs Hauptziele des Projekts in Burkina Faso basieren (teilweise) auf den sechs Arbeitsblöcken der WHO und stehen im Einklang mit den Aktivitäten des GICS. Sie sind aber vor allem das Ergebnis zahlreicher Workshops, die wir mit unseren Kolleg:innen in Burkina Faso durchgeführt haben, d.h. mit lokalen Akteur:innen, die das burkinische Gesundheitssystem und die Herausforderungen des Landes am besten kennen.

Das erste Ziel betrifft die Infrastruktur: Wir wollen die sichere, zeitnahe und qualitativ hochwertige pädiatrische chirurgische und anästhesiologische Versorgung im Universitätskrankenhaus von Bobo-Dioulasso ausbauen, indem wir die Gebäude und die Ausrüstung des Universitätskrankenhauses renovieren, bauen, verstärken und die Versorgung standardisieren.

Das zweite Ziel besteht darin, die Kompetenzen aller an der pädiatrischen, chirurgischen und anästhesiologischen Versorgung beteiligten Personen in den Zielorten des Projekts zu stärken. Zu den wichtigsten Aktivitäten gehört die Schulung von Personal wie Kinderchirurg:innen und Kinderpflege, Kinderanästhesist:innen und Kinderanästhesiepflege sowie Hebammen.

Das dritte Ziel besteht in der Verbesserung des Zugangs zur pädiatrischen chirurgischen und anästhesiologischen Versorgung in den regionalen Krankenhäusern der Region rund um das Universitätskrankenhaus von Bobo-Dioulasso und Ouagadougou. Wir planen die Organisation mehrerer kinderchirurgischer Einsätze in verschiedenen regionalen Krankenhäusern.

Das vierte Ziel ist die Verbesserung der Früherkennung und des Managements von Kindern mit angeborenen Fehlbildungen durch die Durchführung eines Pilotprojekts zur Schulung von Erstversorgern von Neugeborenen.

Das fünfte Ziel umfasst die Zusammenarbeit und Sensibilisierung von traditionellen Medizinern und Familien. Es werden Workshops für traditionelle Ärzt:innen organisiert, die chirurgische Erkrankungen bei Kindern behandeln. Ausserdem wollen wir Material zur Sensibilisierung von Familien für häusliche Unfälle erstellen.

Und schliesslich konzentriert sich das sechste Ziel auf die Forschung: Wir stärken die epidemiologische Forschung in der Kinderchirurgie durch die Erstellung und Überwachung von Daten, dies in Zusammenarbeit mit dem Nationalen Forschungsinstitut.

Ergebnisse nach drei Jahren Tätigkeit

Nach drei Jahren Engagement ist das Universitätskrankenhaus in Bobo-Dioulasso zu einem funktionierenden Standort für Kinderchirurgie geworden, dem zweiten im Land, der eine tertiäre Versorgung, d.h. auf Universitätsniveau, anbietet.

Das Projektteam war in der Lage, einen neuen Spitaltrakt zu bauen und damit die Kapazität der kinderchirurgischen Betten zu verdoppeln (Abbildung 1). Ausserdem wurde ein spezieller pädiatrischer Operationssaal eingerichtet, der es dem chirurgischen Team ermöglicht, Kinder täglich auf hohem Niveau zu operieren und zu behandeln. Der Operationssaal ist jetzt voll ausgelastet, und in weniger als einem Jahr wurden über 600 Operationen durchgeführt (Abbildung 2). Der bisher grösste Erfolg war die Trennung von siamesischen Zwillingen im Oktober 2022, die durch ihre Leber verbunden waren, die ausschliesslich vom lokalen Team durchgeführt wurde. Beide Babys haben überlebt und sind wohlauf.

Besonderes Augenmerk wird auch auf die Wartung der medizinischen Geräte gelegt, die unter den schwierigen klimatischen Bedingungen schnell verschleissen können. Dank der Zusammenarbeit mit biomedizinischen Ingenieuren ist das Programm so konzipiert, dass diese Geräte hoffentlich noch viele Jahre lang nützlich sein werden. Alle neuen und alten Geräte, mehr als tausend Stück, wurden in einer elektronischen Datenbank erfasst, einem computergestützten Wartungsmanagementsystem, eine sehr begrüssenswerte Neuheit im Land und ein vielversprechender Ansatz, um unseren Investitionen Nachhaltigkeit zu geben.

Wie erwähnt, geht uns darum, die Kinderchirurgie im Lande langfristig zu entwickeln. Deshalb engagieren wir uns für die Stärkung der Kompetenzen aller Beteiligten, welche in diesem Bereich arbeiten: von Kinderchirurg:innen, die für verschiedenste spezifische Pathologien ausgebildet werden über Anästhesist:innen und Anästhesiepflege, Operationsfachpersonal, Stationspflege bis hin zu Hebamm:innen. Sie alle sollen und müssen in dieses Programm einbezogen und ausgebildet werden (Abbildung 3). Seit 2020 wurden fünf neue Schulungsmodule entwickelt und über 400 Fachkräfte geschult (Abbildung 4). Der nächste Schritt besteht darin, diese neuen Curricula definitiv zu verankern, indem sie ins nationale Lehrprogramm integriert werden.

Des Weiteren haben wir ein Programm gestartet, das darauf abzielt, die Zusammenarbeit mit traditionellen Ärzt:innen zu stärken, um die Zahl der Komplikationen im Zusammenhang mit traditionellen Behandlungen, insbesondere Frakturen, zu verringern. Es werden Schulungstage organisiert, und Hunderte von Heilpraktikern haben bereits an unseren Kursen teilgenommen, in denen darauf hingewiesen wird, wann ein Kind eine Spitalbehandlung oder einen chirurgischen Eingriff benötigt (Abbildung 5). Darüber hinaus konzentrierten wir unsere Bemühungen auf die Erstellung eines Bilderbuches über häusliche Unfälle, wie Verbrennungen, Frakturen oder Laugeningestion. Expert:innen der Burkiner Vereinigung zum Schutz des Kindes haben dieses Buch konzipiert, die Gestaltungen wurden von einem Grafiker des Gesundheitsministeriums gemacht. Es folgte die Durchführung eines gross angelegten Sensibilisierungsprojekts im Westen von Burkina Faso, das darauf abzielte, fast 20’000 Dorfbewohner:innen durch Aufklärungsgespräche und Radiosendungen zu sensibilisieren (Abbildung 6).

Schliesslich ist die epidemiologische Forschung in der Kinderchirurgie von grosser Bedeutung. Unsere Bemühungen müssen messbar sein, prä- und post-interventionelle Analysen sind ein Muss. So haben wir mehrere wissenschaftliche Veröffentlichungen in Arbeit, die unsere Bemühungen analysieren und zeigen, dass die verschiedenen Aktivitäten nicht nur den Zugang zur chirurgischen Versorgung burkinischer Kinder verbessern, sondern auch die Qualität deren Versorgung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Förderungsprogramm zwei Ebenen anpeilt: einerseits die des Gesundheitssystems, andererseits die des Individuums. Burkina Faso verfügt nun über ein zweites Universitätsspital, welches qualitative Kinderchirurgie durchführen kann und bietet eine bessere Versorgung der Patient:innen in dieser Region. Es dient auch als Ausbildungszentrum für Kinderchirurg:innen und Anästhesist:innen sowie für das damit assoziierte Pflegepersonal. Dies entlastet das Kinderkrankenhaus der Hauptstadt, das Universitätskrankenhaus Charles de Gaulle. Viele Kindern – und Eltern – profitieren von hoffentlich sichereren und qualitativ hochwertigeren Operationen. Das Risiko der Diskriminierung und sozialen Ausgrenzung von Familien, deren Kinder chirurgisch behandelt werden müssen, kann somit ebenfalls verringert werden.

Schlüsselpunkte

Dieses Programm ist ehrgeizig. Es ist nur möglich durch die enge Zusammenarbeit mit den Gesundheitsbehörden, welche nicht nur hilfreich, sondern auch unerlässlich ist: die Unterzeichnung zuerst eines Memorandum of Understanding und dann einer Kooperationsvereinbarung zwischen allen Beteiligten war entscheidend. Zweitens ist die Gewährleistung einer starken lokalen Führung von wesentlicher Bedeutung: Wir strebten eine klare Burkiner Führung an, die durch die stete Anwesenheit einer engagierten Gesundheitsspezialist:in (Mittelautor:in) in guter Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsministerium an der Spitze des lokalen multidisziplinären Koordinationsteams gekennzeichnet ist. Drittens ist die Kohärenz der Entwicklungsstrategie entscheidend: Unsere Strategie ist in den bestehenden Aktionsplan des Landes integriert. Und viertens, und das ist der wichtigste Punkt, muss die Nachhaltigkeit der Aktivitäten von Anfang an gewährleistet sein. Sie müssen in den verschiedenen nationalen Programmen verankert und in die bestehenden nationalen Ausbildungsprogramme integriert werden, um das nötige Personal zu sichern und um die aufgebauten Strukturen leben zu lassen. Und nicht zuletzt braucht es zweifelsohne auch eine starke, strukturierte Programmleitung, welche auch finanzielle Ressourcen mobilisieren kann.

Dieses Projekt ist teuer. Viele Spender:innen und Sponsor:innen haben dazu beigetragen und tun dies auch weiterhin. Wir bedanken uns herzlich für die grosszügige Unterstützung der folgenden Entitäten: Fondation André & Cyprien, Fondation Dora, Fondation Francis & Marie-France Minkoff, Rotary-Club von Nyon la Côte, Commission des affaires humanitaires der Genfer Universitätsspitäler, Fondation Solstice, Kanton Genf, Direktion für Entwicklung und Zusammenarbeit des Eidgenössischen Departements für auswärtige Angelegenheiten, Christian Bachschuster Stiftung Jona und weitere private Spender. Darüber hinaus wurde das Projekt auch von der Privatstiftung der Genfer Universitätsspitäler unterstützt und begleitet.

Schlussbemerkungen

Nach drei Jahren kontinuierlicher Arbeit sind die Ergebnisse mehr als ermutigend und das burkinische und schweizerische Team ist trotz der schwierigen Sicherheitslage im Land weiterhin sehr enthusiastisch und zuversichtlich, dass die gesteckten Ziele erreicht werden können – dank des unglaublichen Einsatzes, des unermüdlichen Engagements und der Hingabe des gesamten Teams.

Das Projekt wächst und entwickelt sich weiter, vor allem dank der systematischen Datenerfassung, die gezielte Massnahmen ermöglicht. Das Team lernt jeden Tag aus den Problemen, auf die es stösst und dieser Lernprozess ist ein zentraler Aspekt des Programms: Er wird dazu beitragen, dass unsere Aktionen in den nächsten zwei Jahren so reibungslos wie möglich ablaufen und zu einem späteren Zeitpunkt ein ähnliches Projekt an einem anderen Ort der Welt durchgeführt werden kann. Für die Kinder unserer Zukunft.

Das folgende Video fasst das Projekt zusammen https://vimeo.com/763283354/70cd6d9fa3